Беременность - это чудесные моменты, это мечты и грезы, это настоящее счастье, особенно если она долгожданная. Будущая мама строит планы, как поменяется ее жизнь с рождением крохи. И среди всего этого, словно выстрел в упор, может поразить диагноз - ВИЧ. Первое чувство - паника. Жизнь рушится, все летит кувырком, однако нужно найти в себе силы остановиться и хорошо подумать. Беременность и ВИЧ - это не смертельный приговор. Кроме того, сначала нужно подтвердить, насколько достоверным является диагноз.
Лучше поздно, чем еще позже
Действительно, для многих женщин является непонятным, для чего им во время беременности нужно постоянно сдавать анализы на разнообразные инфекции. Ведь у них счастливая семья, и с ними такого точно не может произойти. На самом деле беременность и ВИЧ очень часто идут рука об руку. Просто это заболевание очень коварно, оно может быть совершенно незаметным в течение десяти-двенадцати лет. Даже если на шее есть пара уплотнений (лимфоузлов), это может остаться незамеченным. В некоторых случаях может незначительно повысится температура, появиться боль в горле, рвота и понос.
Для того чтобы выявить заболевание, нужны специальные лабораторные исследования. В программу защиты материнства и детства обязательно включено тщательное будущей мамы. Именно поэтому беременность и ВИЧ - это два понятия, которые часто встречаются вместе. Возможно, если бы не интересное положение, то женщина никогда бы и не обратилась к врачу.
Диагностика
Как ужу было сказано, единственный надежный способ диагностики - это лабораторные исследования. Когда женщина встает на учет по беременности, она с первого дня направляется на анализы. При этом надо отметить, что их не могут назначать принудительно, без согласия пациентки. Но это в ваших интересах, потому как беременность и ВИЧ, протекающие в организме одновременно, не должны оставаться без контроля врача.
Самым популярным способом диагностики является ИФА, с помощью которого в сыворотке крови больного выявляются антитела к ВИЧ. ПЦР позволяет определить сами клетки вируса в крови. Обычно это обследование проводят, когда уже есть подозрение на ВИЧ, чтобы точно поставить диагноз.
Если врач сообщил вам такую неприятную новость, нельзя впадать с панику. ВИЧ и беременность могут достаточно мирно сосуществовать, а вы вполне можете родить здорового малыша. При этом нельзя забывать о том, что вам жизненно необходимо тесно работать с лечащим врачом, сдавать анализы и выполнять рекомендации.
Может ли иметь место ошибка?
Конечно, может! Именно поэтому нужно обязательно пройти дальнейшее обследование, особенно если вы уверены в своем партнере. Дело в том, что первичная диагностика проводится с помощью уже обозначенного метода ИФА, который может дать как ложноположительный, так и ложноотрицательный результат. ВИЧ и беременность одновременно - это удар для любой будущей мамы, однако нужно помнить, что полученные результаты не являются полностью достоверными.
Ложноотрицательным результат может быть, если заражение произошло совсем недавно. То есть человек уже носитель, но организм еще не успел отреагировать и выработать защиту, антитела, которые и находят врачи. Ложноположительный анализ встречается еще чаще, особенно у беременных женщин. Причины лежат в физиологии этого сложного периода. Конечно, кому угодно станет не до сна, когда поступит такое известие, однако нужно в первую очередь взвесить, насколько возможно такое развитие событий, какие предпосылки этому были, ну и, конечно, продолжайте обследование.
Течение беременности
ВИЧ и беременность могут протекать своим чередом, не слишком влияя при этом друг на друга. Беременность не ускоряет прогрессирование инфекции у женщин, которые находятся на ранней стадии развития заболеваний. По статистике, количество осложнений беременности в этом случае у инфицированных женщин практически не превышает таковое у женщин без ВИЧ. Единственное исключение - несколько чаще диагностируется бактериальная пневмония.
Анализ на ВИЧ при беременности необходим еще и для того, чтобы оценить стадию развития заболевания. Кстати, если сравнивать смертность с рожавших и отказавшихся от этого (речь идет о прерывании беременности уже после постановки диагноза), различий практически нет.
Однако, как вы уже поняли, протекание беременности очень сильно зависит от того, насколько давно развивается заболевание, какая стадия была на момент зачатия, а также от состояния организма. Чем позднее стадия, тем больше осложнений может возникнуть. Это могут быть частые и сильные кровотечения, анемия и преждевременные роды, рождение мертвого ребенка, низкая масса плода, а также послеродовой эндометрит. Таким образом, чем тяжелее заболевание, тем меньше шансов выносить и родить
Клиническая картина во время беременности
Особенно важен этот момент для тех женщин, которые о своем заболевании узнали уже во время вынашивания плода. Как протекает ВИЧ при беременности, симптомы и лечение этого недуга у будущих мам каковы? Это вопросы, ответы на которые могли бы помочь многим женщинам оценить происходящее с ними и принять адекватные меры. Но, к сожалению, описать их более или менее точно сложно. Дело в том, что вирус иммунодефицита развивается и прогрессирует на фоне ослабления защитных функций организма. И чем сильнее иммунная система отступает под его натиском, тем более выраженными будут симптомы.
Обычно через 6-8 недель после заражения человек начинает испытывать первые признаки, которые будущая мама легко может принять и за типичную для беременности картину. В это время возможно повышение утомляемости, лихорадка и снижение работоспособности, а также диарея.
В чем главная сложность? Эта стадия не продолжается долго - всего две недели, и симптомы стихают. Теперь заболевание принимает скрытую форму. Вирус переходит в стадию персистирования. Период может быть очень длительным, начиная от двух и заканчивая 10 годами. Причем если говорить о женщинах, то именно у них есть склонность к длительному протеканию латентной стадии, у мужчин она короче и не превышает 5 лет.
В этот период увеличиваются все лимфоузлы. Это является подозрительным симптомом, который требует обследования. Однако здесь кроется вторая сложность: увеличение лимфоузлов во время беременности является нормальным, и очень часто встречается у здоровых людей. Однако этот симптом должен обязательно насторожить будущую маму. Лучше лишний раз перестраховаться, чем потерять драгоценное время.
Внутриутробное развитие крохи
В этом вопросе медиков очень интересовал один момент, а именно на каком сроке происходит заражение. Много информации для этого давали ткани самопроизвольных выкидышей и инфицированных матерей. Таким образом, было установлено, что вирус способен вызвать внутриутробную инфекцию уже в первом триместре, однако вероятность этого не слишком высока. В этом случае рождаются дети с самими тяжелыми поражениями. Как правило, они долго не живут.
Больше половины всех случаев заражения приходится на третий триместр, период непосредственно перед родами и собственно роды.
Интересен и тот факт, что еще совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием для проведения немедленного прерывания беременности. Это связано с высоким риском инфицирования плода. Однако сегодня ситуация изменилась. Благодаря современному лечению женщина не направляется даже на плановое кесарево, если она получает необходимое лечение.
Вероятность заражения малыша
Как мы знаем, по статистике, вирус иммунодефицита передается от матери к ребенку. Это один из трех путей заражения. ВИЧ положительный при беременности повышает риск родить ребенка с врожденным на 17-50 %. Однако противовирусное лечение снижает вероятность перинатальной передачи инфекции до 2 %. Однако при назначении терапии нужно обязательно учитывать течение беременности. ВИЧ, как мы уже описывали, тоже может быть разным. Факторами, увеличивающими вероятность передачи его плоду, являются:
- запоздалое обращение, когда болезнь достигла поздней стадии;
- заражение во время беременности;
- осложненное протекание беременности и тяжелые роды;
- повреждение кожи плода при родах.
Заражение во время родов
На самом деле, если анализ на ВИЧ при беременности положительный, вы вполне можете родить здорового малыша. Но родится он с антителами матери. Это значит, сразу после родов ребенок будет тоже ВИЧ-положительным. Но пока это еще значит только то, что в его организме нет своих антител, а есть только материнские. Пройдет еще 1-2 года, пока они полностью исчезнут из организма крохи, и теперь можно будет точно сказать, произошло ли инфицирование ребенка.
Будущая мама должна знать, что ВИЧ во время беременности может передаваться малышу еще во время внутриутробного развития. Однако чем выше иммунитет у матери, тем лучше работает плацента, то есть орган, который защищает плод от вирусов и бактерий, находящихся в материнской крови. Если же плацента воспалена или повреждена, то вероятность инфицирования увеличивается. Это еще одна причина, по которой необходимо проходить тщательное обследование у своего врача.
Но чаще всего заражение происходит во время родов. Поэтому беременность при ВИЧ-инфекции должна сопровождаться обязательной противовирусной терапией, чтобы свести эту вероятность к минимуму. Дело в том, что во время прохождения по родовому каналу малыш имеет большие шансы соприкоснуться с кровью, что резко увеличивает возможность заражения. Если помните со школьного курса, это самый короткий путь передачи вируса. Кесарево сечение рекомендуется при обнаружении в крови большого количества вирусов.
После родов
Как мы уже говорили, анализ на ВИЧ при беременности необходим, чтобы в случае положительного результата мать могла проходить полноценную терапию и поддерживать состояние своего здоровья. При беременности происходит физиологическое подавление иммунитета. Поэтому если предыдущее исследование рассматривало только период беременности, другие пошли дальше и выяснили, что после родов развитие ВИЧ может ускориться. В течение двух последующих лет заболевание может перейти в гораздо более тяжелую стадию. Поэтому нельзя полагаться только на желание стать матерью. Консультация с врачом обязательна еще на стадии планирования. Только такой подход может стать вашим помощником. ВИЧ положительный при беременности может серьезно подорвать здоровье, что в последующем приведет к сокращению качества жизни.
Грудное вскармливание и его опасности
Беременность ВИЧ-инфицированных может протекать очень хорошо, когда малыш развивается нормально и рождается полностью здоровым. Конечно, в его крови будут содержаться антитела матери, но они могут и не оказать влияния на детский иммунитет. Однако теперь перед матерью встает выбор, кормить ли малыша грудным молоком. Врач обязательно должен объяснить, что грудное вскармливание увеличивает риск инфицирования почти вдвое. Поэтому откажитесь от него, что станет лучшим выбором. Качественные смеси дадут малышу гораздо больше шансов на будущее.
Ваши риски
Есть ряд факторов, которые могут сыграть не в вашу пользу. Это в первую очередь ослабление иммунитета матери. Высокая то есть большое количество вирусов в крови женщины - это тоже плохой знак. В этом случае врач может предложить прервать беременность. О кормлении грудью мы уже говорили - 2/3 всех случаев заражения ребенка от его матери происходит в течение первых шести недель жизни. Многоплодная беременность - это тоже фактор риска.
В первую очередь будущей маме нужно стать на учет как можно раньше. Обязательно соблюдайте все рекомендации лечащего врача, тогда у вас будет больше шансов родить здорового ребенка. Начиная с 14-й недели, беременная может принимать противовирусный препарат «Азидотимидин» или его аналог. Такую профилактику она получает совершенно бесплатно. Если женщина по ряду причин не принимала его до 34-й недели, то необходимо начать это делать на более поздних сроках. Однако чем раньше начато лечение, тем меньше шансов у мамы передать болезнь своему крохе.
Лечение
Терапия ВИЧ при беременности требует тщательного взвешивания состояния матери и срока беременности. Именно поэтому оставьте это опытному врачу и ни в коем случае не пытайтесь заниматься самолечением. Если вы обратились к специалисту до беременности, в момент ее планирования, то, скорее всего, вам будет назначена комбинированная терапия. Решение о ее начале принимается на основании двух анализов - это уровень клеток СД-4 и вирусная нагрузка. Современное лечение требует одновременного применения двух или более противовирусных препаратов.
ВИЧ-тест (беременность является причиной отменить комбинированную терапию) является стартовым анализом, на котором строится все дальнейшее лечение. Для будущей мамы оставляется только один противовирусный препарат с целью предотвратить заражение крохи.
Если женщина принимала комбинированную терапию до беременности, то в случае наступления таковой ей рекомендуют сделать перерыв на первый триместр. При этом кровь на ВИЧ при беременности берется, как правило, трижды, а в конкретном случае количество проб может увеличиваться по усмотрению врача. В остальном лечение назначается симптоматическое. Это позволяет снизить риск появления пороков развития будущего малыша, а также избежать грозного состояния резистентности, при котором вирус более не поддается лечению.
О чем должна помнить женщина
Несмотря на то что достижения современной медицины позволяют свести риск заражения ребенка от собственной матери к 2 %, он все равно существует. Поэтому нужно взвесить все за и против, ведь женщина, даже будучи ВИЧ-инфицированной, хочет выносить и родить здорового малыша. Сложность состоит в том, что вы не узнаете о том, родился ли ваш кроха ВИЧ-положительным еще достаточно долго, и предсказать это заранее нельзя. Так что вам предстоит долгое и томительное ожидание. ИФА примерно 6 месяцев после родов будет выдавать положительный результат, поэтому наберитесь терпения.
Решаясь рожать, женщина должна знать о том, что ждет ее ребенка, если он попадет в эти несчастливые 2 %. Напоминаем, что такая минимальная вероятность рождения малыша с вирусом иммунодефицита возможна только в том случае, если женщина не соблюдала всех рекомендаций врачей, не проходила постоянные обследования и не принимала препараты точно по схеме.
Тяжелее всего протекает ВИЧ у тех малышей, которые заразились внутриутробно. Симптомы в этом случае выражены намного ярче, и часто такие детки не доживают до одного года. Меньшему количеству удается встретить подростковый период, а вот спрогнозировать их жизнь в зрелом возрасте можно только гипотетически, так как пока таких случаев не было.
Заражение ВИЧ во время родов или грудного вскармливания протекает несколько легче, потому как вирус ложится уже на сформированный организм с развивающейся иммунной системой. Тем не менее длительность жизни ребенка будет очень ограничена. Обычно врачи не делают прогноза дольше 20 лет.
Профилактика
Врожденная ВИЧ-инфекция - это больницы и лекарства с самого детства. Конечно, нужно сделать все, чтобы предотвратить такое развитие событий. Поэтому очень важно проводить своевременную профилактику данного заболевания. Сегодня эта работа осуществляется в трех направлениях. В первую очередь это профилактика ВИЧ среди женщин детородного возраста. Второе направление - это профилактика нежелательных беременностей среди женщин с ВИЧ. Наконец последнее - это профилактика передачи инфекции от женщины к ее ребенку.
Положительный тест на ВИЧ при беременности - это не конец света. Однако женщина должна отдавать себе отчет, что шанс заразить малыша у нее есть. Современная терапия позволила сильно увеличить продолжительность жизни ВИЧ-положительного человека. Многие проживают 20 и более лет с момента заражения. Однако если для взрослого это целая жизнь, то для ребенка - шанс встретить юность и уйти. Достижения медиков не снимают ответственности с женщин, поэтому в первую очередь каждая из них должна подумать о будущем своего малыша.
Вместо заключения
Это тема, о которой можно говорить до бесконечности, и все равно останется много недосказанности. Диагноз ВИЧ, словно страшный сон, рушит все планы на будущее, но особенно трагично узнать о своем диагнозе во время беременности. В этом случае перед будущей мамой стоит тяжелый выбор и колоссальная ответственность. Отказаться от своего крохи или родить? Будет ли он здоровым или ему предстоит бесконечное лечение? Все эти вопросы не имеют однозначного ответа. Сегодня мы провели для вас краткий экскурс, рассказали об основных проблемах, связанных с протеканием беременности у инфицированных женщин.
Конечно, достижения современной медицины позволили ощутить радость материнства огромному количеству женщин. Сегодня люди с диагнозом ВИЧ поверили, что являются полноценными членами общества, имеют право на семью и рождение здоровых детей.
Петропавловск-Камчатский, 30 апреля - АиФ-Камчатка. Есть люди, сами стоящие на краю гибели, но делающие всё возможное, чтобы подарить жизнь драгоценному существу. Об этом корреспонденту «АиФ-Камчатка» рассказала врач-педиатр Центра СПИД Елена СЕРЖАНТОВА.
Химия материнства
Елена Сержантова: – Может ли ВИЧ-положительная женщина стать матерью? Конечно, да! Наличие ВИЧ-инфекции не является противопоказанием для беременности и родов. Достижения современной медицины позволяют значительно снизить риск передачи ВИЧ от матери ребёнку, и рождение здорового ребёнка вполне реально.
Конечно, для решения этого важного вопроса ВИЧ-инфицированной женщине необходима консультация врача - инфекциониста Центра СПИД и акушера-гинеколога женской консультации. Если нет противопоказаний для беременности, будущая мама обязана встать на учёт в женской консультации и наблюдаться на общих основаниях.
«АиФ-Камчатка»: – И всё же заражение ребёнка возможно?
Е.С.: – Да, особенно на поздних сроках беременности, во время родов и при грудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребёнку без проведения профилактических мероприятий составляет 20–40 %. Но с применением современных методов профилактики риск заражения снижается до 1-2 %!
Система такова: с 22–28 недель беременности начинается первый этап химиопрофилактики - назначение антиретровирусных препаратов для снижения вирусной нагрузки в крови беременной. Простыми словами: чем меньше вируса в крови, тем меньше вероятность, что он проникнет через плаценту к плоду. В качестве метода родоразрешения выбирается кесарево сечение, оно считается самостоятельным методом профилактики - в этом случае контакт младенца с биологическими жидкостями матери минимизируется, в отличие от родов естественным путем.
| Фото: www.russianlook.com |
С началом родовой деятельности начинается второй этап химиопрофилактики - женщина перестает принимать противовирусные препараты в таблетках, а на протяжении всего периода родов получает их внутривенно.
После рождения малыша профилактика для мамы заканчивается и начинается для ребёнка. Сразу после родов он переводится на искусственное вскармливание. К сожалению, ВИЧ-инфекция у матери является абсолютным противопоказанием к естественному вскармливанию. С первых часов жизни и до полутора месяцев ребёнок получает противовирусный препарат в виде сиропа. Это лекарство в большинстве случаев хорошо переносится малышами, не вызывая побочных эффектов.
Новорождённый ребёнок ставится на диспансерный учёт в Центр СПИД с первого дня жизни. Зачем это нужно? Врачи не могут сразу точно сказать, передалась ли ему инфекция. Поэтому за малышом необходимо систематически наблюдать до полутора лет, и он нуждается в таком же регулярном обследовании, как и все дети. Если у ребёнка подтверждается диагноз «ВИЧ-инфекция», то он остаётся на диспансерном учёте пожизненно. В противном случае малыш снимается с учёта.
Грамотно и с любовью
«АиФ-Камчатка»: – Как диагностируют ВИЧ у новорождённых?
Е.С.: – Все дети, рождённые ВИЧ-инфицированными матерями, имеют в своей крови материнские антитела к белкам ВИЧ, и результат стандартного анализа будет у них положительным, но это не значит, что ребёнок обязательно инфицирован ВИЧ! Постепенно, к 12–15 месяцам жизни, материнские антитела в крови ребёнка разрушаются. Однако ВИЧ-инфекция у детей первого года жизни может довольно быстро прогрессировать, и необходима более ранняя диагностика. Это можно сделать с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) - молекулярных методов обнаружения белков ВИЧ. Первое исследование проводится в 1-2 месяца жизни. Положительный результат в этом случае с долей вероятности около 98 % указывает на ВИЧ-инфицирование. Дети с отрицательными результатами ПЦР в месячном возрасте, в возрасте 4–6 месяцев и старше считаются ВИЧ-отрицательными. Кроме того, каждого ребёнка осматривает врач-специалист для выявления клинических проявлений, характерных для ВИЧ/СПИДа.
 |
|
| Ребёнок - здоров! Фото Анастасии Ерохиной |
Учитывая результаты исследований, принимая во внимание вид вскармливания ребёнка, его возраст, врачи делают окончательное заключение об отсутствии или наличии у ребёнка ВИЧ-инфекции.
История эпидемии ВИЧ-инфекции показывает, что во многих случаях ВИЧ-положительные дети, получая хороший уход и своевременное лечение, чувствуя любовь и заботу родителей, живут долгой и полноценной жизнью, создают семьи, рожают здоровых детей. Главное - верить в это и действовать грамотно и с любовью!
«АиФ-Камчатка»: – Доктор, на Камчатке есть дети, рождённые от ВИЧ-инфицированных матерей?
Е.С.: – Да, есть. И все они здоровы! Сейчас под нашим наблюдением девять малышей, ни у кого из них диагноз «ВИЧ» не подтвердился (здесь доктор постучала по дереву). Это - предмет нашей особой гордости.
КСТАТИ
ВИЧ-инфицированные дети имеют такие же права, как и здоровые, в том числе: посещать детский сад и любые детские коллективы, общаться со сверстниками, наблюдаться и лечиться в медицинских учреждениях на общих основаниях. ВИЧ бытовым путём не передаётся!
ВИЧ-инфекция на сегодняшний день, к сожалению, весьма распространенное заболевание. На 1 ноября 2014 года общее число ВИЧ-инфицированных зарегистрированных россиян составило 864 394 человека, а в 2016 в некоторых городах даже превышен эпидемиологический порог. В их числе и женщины детородного возраста, которые хотят и могут осуществить свое желание иметь ребенка. При тщательно спланированном подходе и координированной работе пациентки и врачей на нескольких уровнях, возможно рождение здорового малыша с минимальным риском для собственного здоровья.
Исследования по поиску наиболее эффективного комплекса мероприятий, позволяющих предотвратить передачу вируса о матери к ребенку, велись не один год. Начинались эти изыскания с обследования и лечения ВИЧ-инфицированных женщин Малайзии, Мозамбика, Танзании и Малави, то есть тех стран, где процент ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста достигал 29% (!) от общего числа этих женщин. Актуальность проблемы была в том, что в этих и ряде других стран наблюдался чрезвычайно высокий уровень материнской и детской смертности. Далее исследования проводились в ряде европейских стран, выработаны определенные схемы ведения беременных и профилактических мероприятий в родах, которые сейчас регламентированы в стандартах оказания медицинской помощи.
ВИЧ-инфекция – это хроническое инфекционное заболевание, которое вызвано вирусом иммунодефицита человека двух видов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2). Суть этой инфекции в том, что вирус встраивается в иммунные клетки (непосредственно в генетический материал клетки) организма, повреждает и подавляет их работу. Более того, когда защитные клетки размножаются, они воспроизводят копии, также пораженные вирусом. В результате всех этих процессов происходит постепенное уничтожение иммунной защиты организма.
У ВИЧ-инфекции нет каких-либо специфических симптомов, она опасна развитием оппортунистических (сопутствующих) инфекций и злокачественных новообразований. Это происходит из-за того, что организм не способен сопротивляться вторжению болезнетворной флоры извне, размножению патогенной и условнопатогенной флоры собственного организма, а также снижается онкологическая защита организма. В организме регулярно случаются генетические поломки на клеточном уровне, в норме «неправильные» клетки быстро уничтожаются и не несут опасности, при ВИЧ-инфекции же количество клеток-киллеров (специальная популяция клеток, распознающих измененный генетический материал и уничтожающих его) значительно снижается. Организм беззащитен не только перед онкологией, но и перед банальной простудой. Крайней стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.
Пути передачи инфекции
1. Естественный: контактный (преимущественно половой при любых видах полового контакта) и вертикальный (от матери к плоду через кровь).
2. Искусственный:
Артифициальный немедицинский (использование загрязненного инструментария для маникюра, педикюра, пирсинга, нанесения татуировок; использование общего шприца для внутривенного введения наркотиков);
Артифициальный медицинский (попадание вируса в результате пересадки тканей и органов, переливания компонентов крови и плазмы, использования донорской спермы).
Диагностика на ВИЧ при беременности:
1. Определение антител к ВИЧ методом ИФА производится трижды за беременность (при постановке на учет, в 30 недель и в 36 недель). Если впервые получен положительный результат, то далее проводится блоттинг.
Обследование на ВИЧ производится всегда с согласия пациентки, в последнее время в некоторых центрах выделяется квота для однократного обследования на ВИЧ отца ребенка.
Вначале проводится дотестовое консультирование, собирается инфекционный и половой анамнез, выясняется наличие, характер и стаж вредных привычек и интоксикаций. Не следует обижаться на акушера – гинеколога за, казалось бы, неуместные вопросы про внутривенные наркотики и количество половых партнеров, про алкоголь и курение. Все эти данные позволяют определить вашу степень риска в акушерском плане, и речь не только о ВИЧ-инфекции. Также вам расскажут, что такое ВИЧ-инфекция, чем она грозит человеку, как передается и как можно предупредить заражение , какие могут быть результаты и в какие сроки. Возможно, вы читали и в курсе про основные аспекты этой проблемы (мы надеемся на это), но послушайте врача и, может быть, у вас появятся новые вопросы, которые вы хотели бы задать. Не считайте дотестовое консультирование формальностью.
Послетестовое консультирование проводится в случае получения положительного результата на ВИЧ. Повторяется вся та же информация, что и в дотестовом консультировании, потому что теперь эта информация носит уже не ознакомительный, а практический характер. Затем подробно разъясняется влияние ВИЧ-инфекции на беременность, риск передачи плоду и как его минимизировать, как жить дальше с таким заболеванием, чем лечить и куда обращаться в тех или иных случаях.
Пациентка должна быть проконсультирована инфекционистом СПИД-центра (стационарно или амбулаторно, это зависит от акушерской ситуации) и поставлена на учет. Без учетной записи невозможно получить препараты антиретровирусной терапии, они выдаются по льготе, а покупать их самостоятельно мало кто может себе позволить. Цена препаратов колеблется примерно от 3000 до 40000 тысяч рублей за 1 препарат, а, как правило, пациент получает от двух до пяти видов препаратов.
2. Иммунный и линейный блоттинг – это высокочувствительный метод исследования для подтверждения или опровержения диагноза ВИЧ-инфекции. Этот метод задействуется, если пришел сомнительный или положительный результат на антитела к ВИЧ. В этом случае (если кровь взята на второй этап исследования) в женскую консультацию отправляют результат «ВИЧ задержан».
3. Определение иммунного статуса.
Иммунный статус – это количество CD4+ Т-клеток в кубическом миллиметре крови. Это защитные клетки лимфоцитарной системы, их количество отражает степень пораженности иммунной системы инфекцией, глубину инфекционного процесса. В зависимости от количества CD4+ Т-клеток выбирается активность антиретровирусной терапии.
У здорового человека количество CD4+ Т-клеток находится в пределах 600 – 1900 клеток/мл крови. Непосредственно после инфицирования (через 1-3 недели) уровень клеток может резко снизиться (но мы редко видим пациента на этой стадии), затем организм начинает сопротивляться и количество лимфоцитов возрастает, но уже не достигает исходного уровня. Далее уровень CD4+ Т-клеток постепенно снижается примерно на 50 клеток/мл в год. Длительное время организм может сопротивляться ВИЧ-инфекции самостоятельно, но с наступлением беременности ситуация меняется, здесь назначение разрешенных антиретровирусных препаратов производится всем без исключения женщинам.
4. Определение вирусной нагрузки. Вирусная нагрузка отражает количество копий вирусной РНК (генетическая основа), которое циркулирует в крови. Чем больше этот показатель, тем опаснее течение болезни, быстрее поражение иммунной системы и выше риск передачи любым путем. Показатель менее 10 тысяч копий в одном мкл считается низкой вирусной нагрузкой, а более 100 тыс.копий/мкл – высокой.
5. Экспресс – тестирование на ВИЧ. Этот вид исследования производится в том случае, если женщина поступает в родильный дом необследованной, и нет времени ждать результатов ИФА на ВИЧ (экстренная ситуация, требующая родоразрешения). В такой ситуации производится забор крови на анализ методом ИФА и экспресс – тестирование одновременно. Окончательный диагноз «ВИЧ-инфекция» по результату экспресс – теста выставить нельзя. Но положительный или сомнительный результат такого экстренного анализа уже служит показанием для проведения химиопрофилактики ВИЧ в родах и назначения антиретровирусной профилактики ребенку в первые сутки (сироп). Вероятное токсическое действие химиопрепарата не сопоставимо с возможной профилактикой передачи ВИЧ-инфекции малышу. Далее в течение 1 – 2 дней приходит результат ИФА, в зависимости от результата проводится дообследование, консультирование инфекционистом СПИД-центра.
Планирование беременности с ВИЧ
Реализация своей детородной функции – это право каждой женщины, как бы к этому не относились окружающие. Но в случае с ВИЧ-инфекцией запланированная беременность – это практически единственный шанс родить здорового малыша и не передать ему вирус. Также существуют семьи, где инфицирован только один из супругов. Далее мы расскажем, как осуществляется зачатие в этих случаях.
1. Инфицированы оба супруга.
Полное обследование пары на значимые инфекции. Должны быть сданы анализы на гепатиты В и С, микрореакция на сифилис, анализы на ИППП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз, уреаплазма, микоплазма), вирусы герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна – Барра. Все выявленные заболевания следует максимально полно пролечить, так как это снижает риск внутриутробного инфицирования плода.
Общее обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, флюорография, консультации специалистов по показаниям).
Консультация инфекциониста СПИД-центра и своевременное назначение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) обоим партнерам. Это нужно, чтобы снизить вирусную нагрузку и максимально обезопасить партнеров, так как они могут быть инфицированы раным видами вируса. К тому же, попадая в организм человека, вирус неизбежно мутирует.
2. Инфицирована жена, муж здоров.
Эта ситуация является наиболее «простой» для медиков в плане безопасного зачатия, так как не требуется незащищенный половой контакт, но с большими рисками для будущего ребенка.
Также следует провести общее обследование и специфические анализы на инфекции, пролечить выявленные инфекции.
Женщине необходимо проконсультироваться у инфекциониста СПИД-центра, если она еще не состоит на учете, то встать на учет, сообщить о планируемой беременности и получить препараты антиретровирусной терапии.
Наиболее безопасным способом зачатия является искусственное осеменение. Это способ, при котором в период овуляции (на 12 – 15 дни менструального цикла) во влагалище женщины искусственно вводят сперму партнера.
3. Инфицирован муж, жена здорова.
Женщине гораздо легче получить ВИЧ-инфекцию при контакте с зараженным мужчиной, нежели мужчине в тех же условиях. Это происходит, потому что контакт спермы и слизистой влагалища гораздо дольше, чем контакт кожи и слизистой полового члена с вагинальным секретом. По этой причине естественное зачатие в данной ситуации сопряжено с высоким риском инфицирования, и чем больше попыток, тем выше вероятность.
Общее обследование и лечение то же, что и в предыдущих случаях.
Предпочтительный способ зачатия – это введение очищенной спермы во влагалище женщины в дни овуляции. Мало кто знает, что сами сперматозоиды не могут быть инфицированы вирусом иммунодефицита, но вот окружающая их семенная жидкость, напротив, несет очень высокую вирусную нагрузку. Если ввести очищенную сперму, то риск заражения минимальный (содержание вируса при очистке может снижаться до 95%). Данный способ является предпочтительным парам с указанным инфекционным анамнезом.
В некоторых случая применяют экстракорпоральные методы оплодотворения (ЭКО, ИКСИ). Как правило, данные методы применяются, если в наличии также патология спермы партнера (азооспермия, астенозооспермия и другие) или другие формы бесплодия.
Ведение беременности с ВИЧ
1. Как беременность влияет на ВИЧ-инфекцию?
Беременность – состояние естественной иммуносупрессии за счет высокого уровня прогестрона (гормона, сохраняющего беременность). Некоторое подавление иммунитета необходимо для того, чтобы организм матери не отторг организм плода, так как ребенок – это самостоятельный организм, который наполовину наследует генетический материал отца, а значит, является чужеродным.
При отсутствии антиретровирусной терапии ВИЧ во время беременности может прогрессировать, из латентной стадии переходить в стадии с осложнениями, что грозит не только здоровью, но и жизни.
При своевременно начатом лечении значительной динамики в развитии ВИЧ-инфекции не наблюдается. По некоторым данным после родов состояние иммунитета даже улучшается, чем это объяснить пока не знают, но такие данные есть.
Во время беременности женщина, живущая с ВИЧ, наблюдается у двух акушеров – гинекологов. Акушер – гинеколог женской консультации осуществляет общее ведение беременности, назначает обследование согласно приказу № 572 и лечение акушерской патологии (угроза прерывания беременности, тошнота и рвота беременных, преэклампсия и другие).
Акушер – гинеколог СПИД-центра осматривает пациентку не менее трех раз за беременность. Здесь акушерский осмотр сочетается с данными об иммунном статусе и вирусной нагрузке, исходя из совокупности обследований, производится выработка тактики ведения и лечения, возможна смена антиретровирусной терапии или добавление еще одного препарата к схеме. При последнем визите в сроке 34 – 36 недель пациентке на руки выдается не только врачебное заключение, но и препарат для химиопрофилактики ВИЧ во время родов (внутривенное введение), а также препарат для химиопрофилактики ВИЧ ребенку в форме сиропа. Также женщине выдается подробная схема применения обоих форм препаратов.
2. Как ВИЧ-инфекция влияет на беременность?
Конечно, прежде всего, нас интересует риск передачи вируса ребенку. Другие осложнения беременности редко связаны напрямую с ВИЧ-инфекцией. На возможность забеременеть инфицирование напрямую не влияет.
Без проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфицирования риск передачи вируса от матери к плоду составляет от 10% до 50%. Передача вируса может осуществляться несколькими способами:
1. Заражение во время беременности.
2. Заражение во время родов.
3. Заражение во время кормления грудью.
Процентное соотношение видов инфицирования ребенка представлено на рисунке.
В данном вопросе есть много аспектов и рисков, которые определяют исход беременности с ВИЧ.
Материнские аспекты:
Вирусная нагрузка (чем выше вирусная нагрузка, тем выше риск передачи ВИЧ ребенку);
Иммунный статус (чем меньше количество CD4+ Т-клеток, тем менее защищен организм матери и выше риск присоединения любых бактериальных, вирусных и грибковых осложнений, что не может сказаться на ребенке);
Сопутствующие заболевания и вредные привычки.
Все хронические заболевания (особенно воспалительные) в той или иной мере снижают иммунитет. Особенно интересует вашего врача наличие гепатитов В и С (что не редкость у женщин – пользовательниц инъекционных наркотиков в прошлом или имеющих половой контакт с пользователем наркотиков), ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз и другие), а также вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики и психоактивные вещества в прошлом или на данный момент). Наркотики – это риск прямого внутривенного инфицирования рядом инфекций, а также формирования тяжелых осложнений, от инфекционного эндокардита до сепсиса. Алкоголь – это веский фактор формирования иммунодефицита сам по себе, а в сочетании с имеющейся ВИЧ-инфекцией, значительно ухудшает прогноз.
Акушерско – гинекологические аспекты во время беременности:
Иногда возникает необходимость проведения инвазивной диагностики во время беременности (амниоцентез – забор околоплодной жидкости, кордоцентез – забор крови из пупочной вены), если для здоровой женщины эти мероприятия проходят с минимальным риском (менее 1% самопроизвольных выкидышей и подтекания околоплодных вод), то для инфицированной пациентки эти манипуляции могут быть опасны, так как увеличивается возможность передачи вируса ребенку. В случае возникновения такой ситуации, когда генетик (или врач УЗИ) рекомендует провести инвазивную диагностику, необходимо объяснить пациентке все риски (возможное рождение плода с генетическим синдромом и повышенный риск инфицирования), взвесить и принять согласованное решение. Окончательное решение всегда принимает пациентка.
Патология плаценты (хроническая фетоплацентарная недостаточность, плацентит). При многих патологиях плаценты страдает одна из главных ее функций – барьерная, таким образом, создаются предпосылки для попадания вируса в кровоток ребенка. Также вирус может попадать в клетки плаценты и размножаться, а далее инфицировать плод.
Во время родов (подробнее в статье «Роды и послеродовый период с ВИЧ-инфекцией»)
Преждевременное вскрытия плодного пузыря и излитие вод,
- стремительные роды,
- затяжные роды и аномалии родовой деятельности,
- родовые травмы.
Риски со стороны ребенка (подробнее в статье «Роды и послеродовый период с ВИЧ-инфекцией»):
Крупный плод,
- недоношенность и гипотрофия плода с массой тела менее 2500 граммов,
- первый ребенок из двойни,
- внутриутробная инфекция плода с поражением кожного покрова (пузырчатка новорожденного, везикулопустулез),
- заглатывание околоплодных вод и аспирация (вдыхание околоплодных вод).
Химиопрофилактика передачи ВИЧ во время беременности
Для химиопрофилактики передачи ВИЧ используются препараты из того же ряда, что и для базового лечения. Однако некоторые препараты противопоказаны. Их не назначают, а если женщина получала их до беременности, то заменяют на разрешенные. Список рекомендуемых препаратов прописан в Распоряжении Правительства РФ от 30.12.2014 г. № 2782-р.
Препараты:
1) Ингибиторы ВИЧ-протеаз (нелфинавир, атазанавир, ритонавир, дарунавир, индинавир, лопинавир + ритонавир – это комбинированный препарат, фосампренавир, саквинавир, телапревир).
2) Нуклеозиды и нуклеотиды (телбивудин, абакавир, фосфазид, диданозин, зидовудин, ставудин, тенофовир, энтекавир, ламивудин).
3) Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, эфавиренз, этравирин).
Все эти препараты назначаются в сроке от 14 недель (на более ранних сроках возможно тератогенное действие препаратов, то есть провоцирование врожденных уродств плода). Прием препаратов ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия) начинают, даже если ВИЧ-инфекция выявлена за несколько дней до родов, так как большинство случаев дородового инфицирования происходит в III триместре. Назначение лечения помогает практически сразу значительно снизить вирусную нагрузку, что снижает риск передачи инфекции ребенку. Если ВИЧ-статус известен давно и пациентка принимает терапию, то прекращать ее не следует (возможна замена препаратов). В редких случаях на время I триместра прекращают прием препаратов ВААРТ (всех одновременно).
Побочное и токсическое действие препаратов ВААРТ:
Влияние на систему крови: анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов), лейкопения (снижение лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение свертывающих клеток крови – тромбоцитов);
Диспептические явления (тошнота, рвота, изжога, боли в правом подреберье и эпигастрии, потеря аппетита и запоры);
Гепатотоксичность (нарушение функций печени), выявляются при биохимическом исследовании крови (билирубины, АлАТ, АсАТ,щелочная фосфатаза, ГГТ), в тяжелых случаях клинически (желтуха, кожный зуд, осветление кала, потемнение мочи и другие симптомы);
Нарушение функции поджелудочной железы (панкреатит), проявляющееся болями в левом подреберье или опоясывающими, тошнотой, рвотой, повышением температуры, диареей и изменениями в анализах (повышение амилазы крови и мочи);
Остеопороз и остеопения (повышенная хрупкость костей) развивается, как правило, при длительном приеме;
Головные боли, слабость, сонливость;
Аллергические реакции (чаще по типу крапивницы).
Риск ВААРТ со стороны плода:
Токсическое влияние на кроветворную систему - такое же, как и у матери.
Дети на ВААРТ рождаются, как правило, с меньшим весом, чем в популяции, и на ранних этапах жизни набирают вес медленнее. Потом разница выравнивается и достоверных различий в физическом развитии не наблюдается.
Ранее обсуждалось влияние препаратов ВААРТ на формирование нервной системы плода, но на данный момент все же сделаны выводы, что отставание психомоторного развития и неврологическая симптоматика связаны с употреблением матерью наркотических средств. При отсутствии наркотического анамнеза показатели психомоторного развития детей от ВИЧ-инфицированных матерей на терапии и остальных детей не имеют существенного различия.
Риски ВААРТ для плода не сопоставимы с потенциальной пользой лечения.
После начала химиопрофилактики пациентка берется на контроль в СПИД-центре, ее приглашают на консультативные явки для оценки действия препарата, контроля комплаентности (приверженность лечению, соблюдение предписанного режима приема), переносимости и выраженности побочных эффектов. Во время визита производится общий осмотр, опрос пациентки и лабораторные исследования (подробнее о них чуть ниже). После начала химиопрофилактики первый контрольный осмотр производится через 2 недели, а затем каждые 4 недели до родов.
ОАК сдается каждую явку, так как наиболее частым побочным действием препаратов ВААРТ (в частности азидотимидина) является токсическое действие на кроветворную систему и развитие анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении (снижение количества всех клеток крови).
Количество CD4+ Т-клеток оценивается через 4, 8, 12 недель после начала профилактики и за 4 недели до предполагаемой даты родов. При выявлении количества CD4+ Т-клеток менее 300 клеток/мл производится пересмотр схемы химиопрофилактики в пользу более активных препаратов.
Вирусная нагрузка контролируется через 4, 12 недель от начала терапии и за 4 недели до предполагаемых родов. Вирусная нагрузка в 300000 копий на мл также служит показанием для усиления терапии. Выявленная перед родами высокая вирусная нагрузка служит дополнительным показанием к операции кесарева сечения.
Сопутствующее лечение
1. Прием поливитаминных комплексов для беременных (элевит пронаталь, витрум пренатал, фемибион наталкеа I и II).
2. Препараты железа при развитии анемии (сорбифер, мальтофер и другие).
3. Гепатопротекторы при признаках токсического поражения печени (эссенциале).
ВИЧ-инфекция у женщины детородного возраста – это не противопоказание к беременности, но требуется серьезный и обдуманный подход. Пожалуй, существует не так много патологий, при которых практически все зависит от слаженной работы пациентки и врачей. Никто не гарантирует женщине с ВИЧ рождение здорового дитя, но чем более женщина привержена терапии, тем вероятнее шанс выносить и родить не зараженного ребенка. Беременность будет сопровождаться приемом большого количества различных препаратов, что тоже рискованно для плода, но все это служит благой цели – рождению неинфицированного малыша. Следите за собой и будьте здоровы!
ВИЧ -вирус иммунодефицита человека.
СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита.
ВИЧ-инфекция - стадийно развивающееся ретровирусное заболевание человека с парентеральным путём передачи возбудителя, характеризующееся хроническим течением и неуклонно прогрессирующим поражением иммунной, нервной и других систем с постепенным развитием СПИДа, проявляющегося оппортунистическими инфекциями, своеобразными опухолевыми поражениями и иммунопатологическими процессами.
СИНОНИМЫ
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome).
КОД ПО МКБ-10
R75 - лабораторное обнаружение ВИЧ.
Z11.4 - специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования ВИЧ.
Z71.7 - консультирование по вопросам, связанным с ВИЧ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВИЧ/СПИД - строгий антропоноз. Источник и резервуар инфекции - инфицированный человек в любой стадии (фазе) инфекционного процесса.
Механизм заражения - парентеральный (нетрансмиссивный). Достоверных фактов о других возможностях естественной циркуляции вируса у человека нет.
В механизме передачи возбудителя различают естественные и искусственные пути. К естественным путям относят половой и вертикальный (внутриутробно, чаще в родах), а также при грудном вскармливании.
Риск половой передачи возбудителя при незащищённом гетеросексуальном вагинальном контакте составляет около 30% и резко возрастает при промискуитете. Среди мужчин, имеющих половые связи с инфицированными ВИЧ мужчинами, риск заражения ранее достигал 60–70%, он ещё больше возрастал в случаях половых перверсий, сопровождающихся травматизацией кожи и слизистых оболочек, а также при сопутствующих ИППП, гепатитах В и С (риск при наличии последних увеличивается в 20 и более раз). В последние годы гетеросексуальные контакты в передаче ВИЧ стали преобладать (ранее преобладали гомо- и бисексуальные связи). Число инфицированных ВИЧ женщин почти сравнялось с ВИЧ+ мужчинами. Трагедией последних лет стало возрастание числа ВИЧ- инфицированных беременных женщин, частота их выявления увеличилась за это время в 600 раз (с 0,2 на 100 тыс. обследованных в 1995 г. до 119,4 на 100 тыс. обследованных в 2007 г.), а в некоторых регионах и выше.
Риск вертикальной передачи ВИЧ колеблется в различных регионах от 13 до 52% (в среднем - 30–35%). В период беременности (если не проводилась программная противовирусная защита) возбудитель передаётся плоду в 20–25% случаев; при проведении названной программы риск можно снизить до 7,5%. 80% плодов инфицируются во время родов, причём в случае рождения двойни риск заражения первого ребёнка вдвое выше, чем у второго. У 10–20% родившихся детей инфицирование может происходить во время грудного вскармливания. Описаны случаи (1989 г., Россия, Элиста) заражения матери во время кормления грудным молоком ребёнка, инфицированного в ходе медицинских манипуляций.
Искусственные пути многочисленны и практически совпадают с путями передачи ГВ и ГС (см. раздел «Вирусные гепатиты»). В конце XX в. около 90% заболеваемости ВИЧ/СПИД обусловливали внутривенные потребители наркотиков и их суррогатов. Риск заражения при гемотрансфузиях в наши дни ничтожно мал (1 случай на 1 000 000 переливаний) благодаря обязательному тестированию на ВИЧ донорской крови и тканей. Однако характерный для ВИЧ-инфекции феномен серонегативного окна (продолжающийся от 1 нед до 3 мес, по некоторым данным до 5 мес), когда антитела в сыворотке инфицированного либо отсутствуют, либо их концентрация ниже чувствительности тест-систем для их обнаружения, не позволяет дать полную гарантию безопасности переливания даже ВИЧ-инактивированной крови. В связи с этим в большинстве стран мира (но, к сожалению, не в России) донорскую кровь вводят реципиенту только через 3–6 мес хранения и обязательного повторного обследования доноров на ВИЧ.
Риск профессионального заражения при контакте с инфицированными биологическими жидкостями, в первую очередь кровью, и при условии повреждения целостности кожных покровов составляет 0,3–0,35%.
У 15–18% ВИЧ-инфицированных достоверно установить источник заражения и путь передачи возбудителя невозможно.
Восприимчивость людей к ВИЧ высокая. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что некоторые люди (их больше всего среди русских, татар) менее чувствительны и даже резистентны к возбудителю, так как на их CD4+ клетках (макрофагах) отсутствуют или экспрессированы в низкой концентрации хемокиновые рецепторы CCR5.
Контингенты и факторы высокого риска заражения ВИЧ аналогичны таковым при ГВ и ГС.
Заболевание имеет склонность к эпидемическому и пандемическому распространению. За время изучения инфекции от неё умерли около 30 млн человек. В последние годы в связи с широкими профилактическими мероприятиями глобального уровня и разработкой программ оптимизированной терапии различного назначения темпы роста заболеваемости удалось замедлить, но она продолжает нарастать, однако эпидемия до сих пор находится на ранних стадиях своего развития.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наибольшее распространение получили классификации, предложенные CDС (1993 г.) для взрослых и подростков (табл. 48-14), классификация CDС (1994 г.) для детей моложе 13 лет.
Таблица 48-14. Классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (CDС, 1993 г.)
Классификация ВИЧ/СПИД для детей моложе 13 лет (CDС, 1994) предусматривает 4 клинические категории (Н - бессимптомная, А - со слабо выраженными симптомами, В - с умеренно выраженными и С - с тяжёлыми симптомами СПИД), каждая подразделяется на 3 подкатегории в зависимости от степени выраженности иммуносупрессии (по уровню CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови) и характеризуется различными вторичными индикаторными заболеваниями.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ВИЧ ИНФЕКЦИИ
Возбудитель заболевания - Вирус иммунодефицита человека из семейства Retroviridae, представлен двумя типами: ВИЧ-1 (HIV-1) и ВИЧ-2 (HIV-2) с многочисленными подтипами. ВИЧ-1 - пандемический вирус, больше распространён в Северной Америке и Европе. ВИЧ-2 встречается главным образом в Западной Африке. В Индии выделяют ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
ВИЧ устроен сложно, в наши дни его строение изучено весьма подробно, выявленные особенности его строения и жизненного цикла крайне важны для верификации диагноза, эпидемиологического исследования и противоэпидемических мероприятий.
Ежесуточно в организме инфицированного человека образуется около 10´109 вирионов, способных поражать почти 2´109 CD4+ Т-лимфоцитов в день. Такая сверхинтенсивная репликация вируса обусловливает исключительно высокую степень его устойчивости. Всё это приводит к различной цитопатической активности ВИЧ, «ускользанию» от иммунного надзора противовирусного эффекта сенсибилизированных лимфоцитов и специфических АТ, быстрой выработке резистентности к препаратам и, наконец, малым шансам в обозримом будущем создать действенную профилактическую вакцину против ВИЧ/СПИД.
ВИЧ неустойчив в окружающей среде, очень чувствителен к нагреванию: инактивируется при 56 °С за 30 мин, при кипячении - за 5 мин, погибает при действии пероксида водорода и других дезинфицирующих средств. Устойчив к воздействию УФ-лучей и радиации.
ПАТОГЕНЕЗ
Из входных ворот возбудитель с кровью и внутри макрофагов попадает во все органы и ткани, в том числе в ЦНС (проходя через гематоэнцефалический барьер), после чего внедряется в клетки-мишени, имеющие CD4-протеин: Т4- лимфоциты, тимоциты, дендритные лимфоциты, часть В-лимфоцитов (5% пула), моноциты (40% пула) и резидентные макрофаги, мегакариоциты, стволовые клетки и фибробласты костного мозга, эозинофилы, нейроглию, астроциты, миоциты, эндотелий сосудов, М-клетки кишечника, клетки хорионтрофобласта плаценты; возможно, в сперматозоиды.
Затем происходит слияние (фузия) вирусной и клеточной оболочек с последующим эндоцитозом вирусного нуклеотида в цитоплазму клетки-мишени. После соответствующих преобразований (раздевание РНК-ВИЧ, синтез на её матрице вирусной ДНК, затем её копии) ДНК вируса встраивается в геном (ДНК) клетки-мишени. Через 2,6 дня после эндоцитоза новая генерация вируса покидает клетку-мишень, захватывает часть клеточной оболочки, приводя к гибели инфицированной клетки (цитопатический эффект ВИЧ). Последний более выражен в отношении Т4- лимфоцитов 1-го типа и не выражен в макрофагах. Постепенно пул клеток-мишеней истощается, нарушается иммунный гемостаз.
В результате прогрессирующих расстройств иммунной системы происходит снижение защитных свойств кожи и слизистых оболочек, уменьшение воспалительных реакций на воздействие микрофлоры. Подобные условия располагают к развитию оппортунистической инфекции (вирусной, бактериальной, протозойной, грибковой, гельминтной), возникновению опухолей (саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и др.), появлению аутоиммунных процессов. Развитие таких симптомов знаменует собой картину СПИДа с последующей неминуемой гибелью больного.
Патогенез осложнений гестации
Спектр, характер, тяжесть, частота и патогенез осложнений гестации у ВИЧ-инфицированных практически такие же, как в популяции. Особенностью можно назвать риск вертикальной передачи возбудителя плоду, связанный с виремией на всех стадиях заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ВИЧ/СПИДА У БЕРЕМЕННЫХ
Продолжительность инкубационного периода от 2 нед до 2 мес (иногда до 6 мес). Клинические проявления полностью отсутствуют, но из-за высокой виремии инфицированные лица выступают как активный источник инфекции.
Представление о разнообразии клинических проявлений ВИЧ-инфекции можно получить, изучив разделы «Классификация» и «Дифференциальная диагностика». В табл. 48-15 представлены наиболее частые возбудители оппортунистических инфекций, которые характеризуют течение заболевания категории С (CDС, 1993) или стадии III Б, В (Покровский В.И. и др., 2001), т.е. собственно СПИДа.
Таблица 48-15. Наиболее частые возбудители СПИД-ассоциированных инфекций
Каждый из возбудителей может вызвать типичную и атипичную картину соответствующего заболевания. Часто эти возбудители участвуют в развитии различных микстинфекций и микстинвазий. При СПИДе часты неврологические нарушения. Они развиваются за счёт фиксации ВИЧ на нервных клетках (мультифокальная лейкоэнцефалопатия с ВИЧ-деменцией), либо являются результатом вирусного, бактериального, микотического поражения головного мозга (менингоэнцефалит), либо исходом формирования абсцесса головного мозга токсоплазменной природы. Здесь же могут развиваться первичная лимфома или метастазы других опухолей. Частый спутник СПИДа - саркома Капоши и другие лимфомы с соответствующей симптоматикой. В стадии СПИДа нередки поражение глаз, эндокринной системы, аутоиммунные проявления. На ранних сроках СПИДа и на фоне адекватной терапии все симптомы могут развиваться довольно медленно, торпидно, но с течением времени темпы и тяжесть возникших осложнений усугубляются, и заболевание приводит к смерти.
Общая продолжительность болезни может быть различной - от нескольких лет до нескольких десятилетий.
Осложнения гестации
Во время беременности у ВИЧ-позитивной женщины возможны любые акушерские и экстрагенитальные осложнения гестационного периода, но, по мнению большинства акушеров, их частота практически не превышает частоты таких же осложнений в целом в популяции беременных женщин в данное время и в данном регионе. Наиболее частым и тяжёлым осложнением гестации является перинатальное инфицирование плода ВИЧ, которое в отсутствие мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ от матери к ребёнку в полном объёме может достигать 30-60% (при адекватной профилактике трансмиссии вируса от матери к плоду этот процент снижается до 8% и ниже (Россия), в некоторых странах до 1%).
ДИАГНОСТИКА ВИЧ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
АНАМНЕЗ
Анамнестические данные (эпидемиологические и данные анамнеза заболевания) имеют очень большое значение, особенно в ранние сроки заболевания. В первую очередь речь идёт о принадлежности больного к группе высокого риска заражения ВИЧ и/или указании на половой контакт с партнёром из этих групп, продолжительные, рецидивирующие ИППП, пребывание в эндемичных по СПИДу регионах.
Диагностическое значение имеет указание на наличие у пациентки в течение 1 мес и более лихорадки неясного генеза выше 38 °С, диареи неустановленной природы, необъяснимой потери массы тела на 10% и более, выраженной потливости, персистирующего кашля, особенно ночью, неясного происхождения или неподдающейся обычной терапии затяжной или рецидивирующей пневмонии, выраженной слабости и утомляемости.
При клиническом наблюдении выявление ряда признаков обязывает врача обследовать больного на ВИЧ/СПИД: длительно протекающие и плохо поддающиеся лечению инфекционные и неинфекционные поражения кожных покровов и слизистых оболочек (простой герпес, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.п.); другие рецидивирующие вирусные, бактериальные, протозойные, грибковые болезни; сепсис; увеличение лимфатических узлов в течение 1 мес и более в двух группах и более; симптомы лимфом, а также саркомы Капоши; туберкулёз лёгких, повторные пневмонии, резистентные к терапии; энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При первичном обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности проводят анамнестическое обследование и акушерско-гинекологический осмотр, уточняют возможные факторы риска ВИЧ-инфицирования, определяют факторы риска осложненного течения беременности. Далее женщине предлагают пройти лабораторные обследования, рекомендованные при беременности.
Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции проводится только с согласия больного (или его юридических правопреемников). Выделение и идентификацию ВИЧ осуществляют в лабораториях, оборудованных для работы с возбудителями 1-й и 2-й группы опасности.
Согласно приказу Минздрава №606 и приказу Минздравсоцразвития №375 тест на ВИЧ включён в перечень рутинных тестов, предлагаемых во время беременности всем женщинам, планирующим сохранение беременности. Российское законодательство определяет, что тестирование беременной женщины на ВИЧ является добровольным и должно сопровождаться дотестовым и послетестовым консультированием. Во время наблюдения беременной в женской консультации проводят двукратное тестирование: при первичном обращении по поводу беременности и, если инфицирования не было выявлено при первом тестировании, то проводят повторное тестирование в третьем триместре беременности (34–36 нед).
Лабораторная диагностика основана на определении циркулирующих АТ, Аг, иммунных комплексов; изоляции вируса из крови, спермы, ликвора, мочи и других биологических жидкостей (или в аутопсийном материале), выявлении его геномного материала и ферментов, а также оценке функций клеточного звена иммунитета.
Наибольшее распространение в практической деятельности получили серологические методы. Для выявления АТ к ВИЧ используют методы ИФА, позволяющие получить положительные результаты через 1–1,5 мес после заражения.
Однако они требуют подтверждения методом иммуноблоттинга (верификация АТ к различным вирусным белкам).
Достоверным результатом считают выявление АТ к 4 и более белкам возбудителя. АТ к вирусным протеинам появляются в разное время, поэтому верификацию их проводят повторно в течение 6–12 нед. Серологическое обследование детей, родившихся от ВИЧ-позитивных матерей, приобретает достоверность через 18 мес после рождения (при исключении грудного вскармливания).
Высокоспецифичны и чувствительны для подтверждения диагноза ВИЧ/СПИД методы количественного определения РНК ВИЧ с помощью ПЦР, ДНК-провируса и методы молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот с оценкой интенсивности репликации ВИЧ («вирусная нагрузка», или viral load). ПЦР выявляет РНК-ВИЧ уже на 11–15 день от момента заражения. Использование этого метода в динамике позволяет оценить эффективность этиотропной терапии и способствует уточнению прогноза заболевания.
Разработаны чувствительные тест-системы для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции (Serodia HIV-1/2, Fujirebic Inc. и др.). Их используют, в частности, у беременных, поступающих на роды без предшествующего обследования на ВИЧ- инфекцию, т.е. не наблюдавшихся в женской консультации, с неизвестным ВИЧ-анамнезом (маргинальные контингенты женщин).
Иммунологические методы, применяемые для оценки глубины нарушений иммунитета, уточнения стадии заболевания, прогноза и оценки эффективности противовирусной терапии, включают определение численности популяций CD4 и CD8-лимфоцитов, их соотношения, продукции интерферонов (a и c), ИЛ и др.
В стадии СПИДа используют все необходимые методы для выявления и подтверждения СПИД-ассоциированных инфекций, диагностики лимфом, характера поражения головного мозга.
Наблюдение за больными ВИЧ/СПИД (клинико-лабораторное, инструментальное, например, рентгенологическое) проводят регулярно, не реже чем каждые 36 мес, а на фоне специфической противовирусной терапии чаще, что позволяет оценить динамику заболевания и своевременно выявлять СПИД-ассоциированные болезни. Наблюдение осуществляют врачи-инфекционисты, специально подготовленные в Центрах борьбы со СПИДом (республиканских, областных, городских), в отделениях для больных ВИЧ/СПИД инфекционных стационаров. Ведение беременных, инфицированных ВИЧ, проводят там же, родоразрешение - в акушерском отделении инфекционной больницы или обсервационном родильном доме.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Больные ВИЧ/СПИД регулярно (через 3–6 мес) подвергаются клинико-лабораторному и инструментальному обследованиям, спектр последнего определяется прежде всего вторжением новой симптоматики.
Для определения состояния плода инфицированной беременной женщины используют методы, показанные для этой цели: ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное обследование в реальном масштабе времени с допплерометрической оценкой скорости кровотока в сердце и сосудах плода (в идеальном случае с получением цветного изображения потоков крови), а также пуповины и в маточных артериях. Кратность ультразвукового обследования определяет врач, ориентируясь на клиническую ситуацию, но не менее 3-х раз за время беременности.
В ходе ультразвукового сканирования плода с использованием разработанных таблиц органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности можно выявить с достаточно высокой точностью отклонения в развитии практически всех органов и костных образований плода. Для наблюдения за состоянием плода ВИЧ-инфицированной женщины используют также кардиотокографию (КТГ) для непрерывной одновременной регистрации частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки как во время беременности (особенно в III триместре), так и во время родов с последующим анализом и оценкой важнейших показателей КТГ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Клинико-анамнестические проявления ВИЧ/СПИД на разных стадиях заболевания полиморфны и многочисленны и могут иметь сходство с десятками болезней. В этих условиях дифференциальная диагностика только на основе анамнеза и клиники вряд ли возможна. Требуется высокая насторожённость врача любого профиля в отношении ВИЧ/СПИД и своевременное назначение скринингового обследования на АТ к ВИЧ методом ИФА.
Носителей ВИЧ наблюдают специально подготовленные врачи, в стадии СПИДа при необходимости для консультации приглашают гастроэнтеролога, невролога, пульмонолога, дерматолога, психолога, психиатра и врачей других специальностей с учётом особенностей клинического течения заболевания.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 16–17 недель. ВИЧ-инфекция, стадия II В (персистирующая генерализованная лимфаденопатия).
ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИДА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Cупрессия ВИЧ, коррекция иммунных нарушений, лечение оппортунистических инфекций, опухолевых, аутоиммунных болезней.
Лечение проводят с учётом стадии и фазы заболевания, степени вирусной нагрузки, глубины иммунологических нарушений, возраста больного, наличия сопутствующих болезней. Разработаны программы противовирусной терапии ВИЧ/СПИД у беременных с главной целью - предотвратить (или максимально снизить риск) инфицирование плода и новорождённого.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение СПИД-ассоциированных болезней проводят с учётом их этиологии и тяжести, в большинстве случаев проводят политропную массивную терапию.
В последние годы активно разрабатывают новые подходы к терапии ВИЧ-инфицированных больных с использованием генноинженерных технологий (CD4-soluble, блокаторы хемокиновых рецепторов, ингибиторы регулярных генов, вакцинотерапия и пр.).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИДа У БЕРЕМЕННЫХ
Основа современного лечения больных ВИЧ/СПИД - высокоактивная антиретровирусная терапия (Highly Active Antiretroviral Therapy). В настоящее время созданы и применяют несколько десятков препаратов из 4 групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы. В 2002 году создан первый препарат группы ингибиторов фузии, который препятствует слиянию вируса и клетки-мишени и тем самым не допускает проникновения ВИЧ в клетки человека.
Возможна монотерапия (одним препаратом), но обычно назначают комбинированную терапию из нескольких средств различных групп. Наибольшее распространение в мире получила терапия тремя препаратами. Созданы готовые комбинированные препараты, исходно содержащие 2–3 препарата в одной таблетке. Продолжительность терапии зависит от её переносимости пациентом и эффективности лечения. Выбор препаратов и их комбинирование - сложнейшая и ответственная процедура; её проводят специалисты по СПИДу под постоянным клиническим и лабораторным контролем.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В случае возникновения у ВИЧ-положительного человека, в том числе у беременной женщины, клинических признаков хирургического заболевания или осложнения беременности, требующих оперативного вмешательства (аборт, малое кесарево сечение, кесарево сечение и пр.), оно проводится как у неинфицированных ВИЧ лиц с особым вниманием на выполнение всех регламентированных противоэпидемических мероприятий. Операция кесарева сечения, потенциально снижающая риск передачи ВИЧ от матери ребенку, в 2005 году, например, выполнена у 17,2% женщин (преимущественно по акушерским показаниям).
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Значительная часть ВИЧ-инфицированных предпочитают прерывание беременности на ранних сроках. В стадии СПИДа беременность встречается редко. У ВИЧ-инфицированных беременных на ранних сроках заболевания гестация протекает без особенностей, частота её осложнений, как правило, не превышает популяционного уровня.
Главное осложнение - риск заражения плода и новорождённого ВИЧ.
К достижениям последних лет можно отнести разработку антиретровирусной монотерапии беременных с ВИЧ/СПИД для профилактики инфицирования плода. Используют зидовудин из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы: по 0,1 г перорально 5 раз в сутки за 1434 нед до родов, в период родов внутривенно по 2 мг/кг в первый час и по 1 мг/кг в час до окончания родов. Альтернатива зидовудина - невирапин из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы по 200 мг 2 раза в день. По показаниям беременным проводят и тритерапию.
Новорождённому назначают Азидотимидин в сиропе по 2 мг/кг (при необходимости внутривенно по 1,5 мг/кг) 4 раза в сутки в течение 6 нед.
Если у ВИЧ-инфицированной женщины возникают те или иные осложнения гестации в любом триместре, в родах и послеродовом периоде, то их терапия ничем не отличается от лечения неинфицированных беременных (за исключением антиретровирусной терапии).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
В абсолютном большинстве случаев ВИЧ-инфицированную беременную ведут акушер-гинеколог и специалист по СПИДу. При возникновении СПИД-ассоциированных инфекций и других болезней показана консультация соответствующих специалистов.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ВИЧ/СПИД больных госпитализируют при наличии клинической симптоматики и необходимости дополнительной терапии, а также для коррекции терапии и осложнений. ВИЧ-инфицированных без клинических проявлений можно наблюдать и лечить в амбулаторных условиях.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Оценку эффективности терапии проводят по клиническим данным (если они есть), но главное - по величине вирусной нагрузки и данным количественной оценки клеточного звена иммунитета.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Беременность может быть прервана (по желанию женщины) в принятые в акушерстве сроки. Если женщина намерена вынашивать плод, то следует добиваться срочных родов через естественные родовые пути.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
ВИЧ-инфицированная женщина должна неукоснительно выполнить все указания и сроки обследования, назначаемые врачом. Безукоризненное соблюдение режима назначенной терапии антиретровирусными препаратами позволит снизить риск заражения плода (до 8% и ниже; без терапии риск достигает 30%). На любом сроке гестации при выявлении ИППП необходимо провести их терапию. Грудное вскармливание ребёнка не допускается.
Медицинским работникам в случае повреждения кожи в процессе работы с ВИЧ/СПИД больными и при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки показана экстренная постэкспозиционная профилактика ВИЧ- инфекции. Её режим зависит от глубины травмы и от ВИЧ-статуса (по результатам определения РНК ВИЧ) и иммунного статуса (по уровню CD4+ клеток) пациентки. При невысоком или умеренно выраженном риске заражения (неглубокие повреждения и низкая репликация ВИЧ у пациентки с благополучным иммунным статусом) проводят основной режим химиопрофилактики: зидовудин 0,6 г в 2–3 приёма в день и ламивудин по 0,15 г дважды в день (или комбивир© по 1 таблетке 2 раза в день). При высоком риске заражения (глубокая травма и интенсивная репликация ВИЧ у пациентки с выраженным иммунодефицитом и симптомами СПИДа) основной режим дополняют трёхкратным приёмом в сутки нелфинавира по 0,75 г или криксивана по 0,8 г. Постэкспозиционная профилактика начинается не позднее 24 ч после травмы и продолжается в течение 4 нед.
ВИЧ-инфекция вносит в образ жизни болеющих большое количество ограничений, может оказывать вред здоровью будущих малышей. ВИЧ и беременность – совместимы ли? Не стоит упускать из виду серьезность возможных последствий в подобной ситуации, однако, шанс стать матерью полноценного крохи есть.
Как родить здорового ребенка ВИЧ-инфицированной женщине? Это непростая задача. Чтобы достичь цели предстоит совместить усилия акушера, инфекциониста и самой пациентки.
Вирус иммунодефицита человека – это поэтапно развивающийся недуг, характеризующийся хронической формой течения. Заболевание вызывает поражения иммунной системы, ЦНС и других систем органов с последующим развитием СПИДа. Термальная стадия болезни неизбежно приводит больную к смерти.
Внимание! Анализ крови на ВИЧ сдается любой беременной женщиной при постановке на учет в женской консультации.
Каким путем может быть инфицирован ребенок
Можно ли больной ВИЧ рожать детей? Как это отразиться на женщине и ребенке?
Если пациентка знает о протекающем заболевании, ей не стоит полагать, что ВИЧ при беременности приведет к ухудшению ее самочувствия. Неприятные последствия часто возникают по причине развития вторичных недугов и вредных привычек женщины. Вирус не оказывает негативного влияния на развитие плода, основная опасность состоит в возможности заражения малыша в процессе родов.
Инфекция передается от болеющей мамы к ребенку тремя способами:
- в период вынашивания (внутриутробно);
- при родах женщины с ВИЧ-инфекцией;
- при грудном вскармливании.
Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, которые не принимают никаких мер для предупреждения инфицирования малыша, в 30% случаев рождаются больными. Если начать соответствующую терапию в течение беременности, вероятность заражения ребенка составляет 2-3%.
Таким образом, дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных женщин-матерей, с высокой долей вероятности могут оказаться здоровыми.
Диагностика ВИЧ при беременности
Анализ на ВИЧ-инфекцию при беременности относится к группе обязательных мероприятий. Сколько раз в течение беременности прибегают к подобному тесту? В идеале женщины, планирующие беременность, сдают кровь на ВИЧ 4 раза:
- при планировании ребенка;
- при постановке на учет;
- в третьем триместре;
- после родов.
Сдать анализ на ВИЧ-инфекцию при беременности можно в любой период, если женщина по каким-либо причинам ранее не сдавала кровь.
Анализы крови на вирус у пациенток во время беременности берутся из вены. В некоторых случаях тест на ВИЧ может быть ложноположительным. Такой результат обследования в случае с беременными наблюдается довольно часто.
Реакция к мнимому вирусу при ложноположительном результате может объясняться наличием хронических недугов у будущей матери. Кроме того, в организм женщины поступает отцовская ДНК, которая выступает для иммунной системы в качестве вируса – количество выработанных в таком случае антител является поводом для положительной реакции.
Вирус и беременность
Допустим, семейная пара планирует беременность при наличии ВИЧ-инфекции в крови одного или обоих партнеров. Каковы особенности подобного случая? Не усилит ли беременность интенсивность симптомов недуга? И наконец, как предотвратить инфицирование ребенка?
В чем опасность беременности для женщины?
Какой ценой у болеющей женщины будут здоровые дети? Насколько опасна беременность для ВИЧ-инфицированной?
ВИЧ у беременных проявляется аналогично симптоматики недуга у здоровых женщин. Однако следует учесть двойной эффект ослабления иммунной системы ВИЧ-инфицированной пациентки в период вынашивания ребенка.
Во-первых, организм будущей мамы «сбавляет обороты» иммунитета для предотвращения отторжения эмбриона, во-вторых, развивающееся заболевание естественно разрушает защитную функцию организма женщины.
При подобных обстоятельствах возрастает риск развития и приобретения осложненных форм сопутствующих недугов, которых будущей матери избежать не удастся.
Поддержку организма беременной оказывает традиционная высокоактивная антиретровирусная терапия, которая проводится на протяжении беременности (с третьего месяца), за несколько недель до родов беременную кладут в стационар.
Может ли ВИЧ-инфицированная женщина родить абсолютно здорового ребенка: мнение экспертов
У ВИЧ-инфицированной пациентки может родиться здоровый малыш. Рожать инфицированным женщинам можно, поскольку достижения современной медицинской науки позволяют уменьшить риск заражения родившегося или развивающегося в утробе матери ребенка.
Однако стоит отметить, что риск рождения больного малыша несколько возрастает у беременных с поздней стадией заболевания, а также тех, у кого на фоне ослабленной иммунной системы уровень вирусной нагрузки достаточно высок.
Риск инфицирования малыша также зависит от метода родоразрешения. В случае с болеющей роженицей возможно проведение естественных родов (при вирусной нагрузке не более 1000 в 1 мкл), однако, в целях минимизации риска заражения прибегают к полостной операции.
Какой уход требуется матери во время беременности
В большинстве случаев при ВИЧ-инфекции у беременных женщин не возникает каких-либо проблем. Они нуждаются в таком же дородовом уходе на протяжении всего срока беременности, как и здоровые будущие мамы. Нет никаких доказательств тому, что консультирование болеющих женщин должно происходить чаще обычного (за исключением случаев с осложнениями).
Начиная со второго триместра беременности, пациенткам назначают специфическую терапию.
Осложнения
ВИЧ-инфицированная беременная может столкнуться с рядом осложнений в процессе вынашивания (рождения) ребенка. Так, если положительный результат анализа на ВИЧ оказался не ложным, женщине уже с первых месяцев беременности стоит готовиться к преждевременным родам.
Другим очевидным последствием развития вируса является СПИД, обременяющий беременность разного рода патологиями. Особое место в этом перечне болезней отводится недугам вирусного, грибкового, бактериального характера. Эти заболевания, в зависимости от общего состояния организма, у беременных часто протекают осложненно.
И наконец, основное осложнение беременности ВИЧ-инфицированной – передача вируса ребенку в утробе матери, в процессе рождения малыша методом кесарева сечения или после операции (естественных родов) при грудном вскармливании.
Проблемы зачатия у ВИЧ-положительных родителей
Возможность рождения здорового ребенка у зараженных родителей (или одного из них), как мы выяснили ранее, достаточно велика. Однако нередко такие пары сталкиваются с различными трудностями. Процесс зачатия у ВИЧ-положительных родителей требует особого внимания, да и уход за новорожденным осуществляется не в обычном режиме.
Пары, в которых болеет только один партнер, во время полового акта обязательно используют барьерное средство защиты – презерватив. Для защиты здорового партнера при зачатии ребенка существуют также специальные методы и рекомендации.
Важно! У «особенных пар» вызывает тревогу вопрос возможности рождения ребенка в традиционных условиях. Где рожают ВИЧ-инфицированные? В каждом роддоме предусмотрены специальные блоки для этого класса рожениц – здесь и осуществляются все необходимые манипуляции, необходимые в процессе родов и в восстановительный период.
Если положительны оба партнера
Основная опасность в случае с ВИЧ-положительным статусом (наличием синдрома приобретенного иммунодефицита) обоих половых партнеров – влияние инфекции на плод, т. е. инфицирование ребенка. Имеется также риск передачи при контактах с партнером устойчивых к терапии разновидностей вируса.
Прежде чем забеременеть, женщина и мужчина должны подвергнуться полному обследованию, проконсультироваться со специалистами, чтобы определить риск негативного вирусного воздействия на плод.
Если заражена мать
Если женщина заразилась не от будущего отца ребенка, налицо факт необходимости защиты организма мужчины от инфекции. Для исключения риска инфицирования партнера во время планирования беременности при ВИЧ-положительном статусе женщины отдают предпочтение самостоятельному осеменению. С этой целью семенная жидкость собирается в емкость, будущая мать использует ее в благоприятные для зачатия дни по назначению.
При появлении первых признаков беременности пациентке необходимо обратиться к врачу для дальнейшей постановки на учет и ведения беременности.
Среди беременных женщин могут оказаться и те, что полностью здоровы и хотят иметь ребенка от больного мужчины. Как быть в такой ситуации? Что придумали люди, чтобы обезопасить мать и кроху? Перейдем к следующему пункту.
Если заражен отец
Рождаются ли здоровые дети от болеющих отцов? Сразу развеем сомнения: у женщины может родиться здоровый малыш от инфицированного отца.
В такой ситуации очевиден большой риск заражения женщины. Чтобы минимизировать вероятность инфицирования партнерши, во-первых, не стоит молодому человеку пренебрегать презервативом во время половой близости. Незащищенный секс при подобных условиях допустим только в благоприятные для зачатия дни. Эта мера не только обезопасит женщину, но и позволит зачать, снизив риск заражения ребенка при ВИЧ-инфекции отца.
Второй вариант – очищение спермы методом сепарации (отделения мертвых сперматозоидов от живых). Минус подобной процедуры в ее дороговизне, а также возможности применения только в случае достаточной концентрации здоровых сперматозоидов в семенной жидкости пациента.
Как упоминалось ранее, ребенок может инфицироваться, когда будет рождаться на свет. Как не заразить новорожденного в процессе родов, расскажем ниже.
Предупреждение инфицирования новорожденного
При ВИЧ-положительном статусе будущей матери нужно знать и придерживаться ряда рекомендаций:
- выполнять все врачебные указания. Вовремя обследоваться, регулярно посещать лечащего врача;
- правильно питаться и вести здоровый образ жизни. Подобный подход – часть профилактики осложнений при ВИЧ-инфекции, а также гарантия обеспечения нормального развития плода;
- соблюдать профилактические меры для предупреждения преждевременных родов. У недоношенного крохи повышен риск инфицирования;
- лечить хронические болезни и обостренные заболевания;
- планировать кесарево сечение на сроке 38 недель. Решение о проведении операции принимается специалистом клиники;
- отказаться от кормления грудью. Молоко больной мамы имеет в своем составе вирус. В качестве альтернативы используется адаптированная молочная смесь.
- придерживаться назначенной антиретровирусной терапии.
Как уберечь ребенка от вируса после рождения
Ребенку, родившемуся у болеющей женщины, в целях предупреждения инфицирования назначаются специальные препараты вне зависимости от специфики лечения женщины в период беременности.
Терапия начинается через 8 часов после окончания родов. До этого момента продолжается действие средства, которое принимала мать. Большое значение имеет временной промежуток между рождением крохи и первой дозой препарата. С момента окончания родов должно пройти не более 72-х часов. В противном случае возбудитель прикрепится к клеткам пациента.
Для маленьких детей предусмотрена жидкая форма лекарства. Вводятся они через ротовую полость. Используются следующие препараты: Азидотимидин и Невирапин (в дозировке, рассчитанной специалистом).
В течение последующих 18 месяцев такие детки находятся на учете. Поводом для снятия ребенка с учета может стать: отсутствие антител к вирусу, гипогаммаглобулинемии и симптомов недуга.
Каждая инфицированная женщина имеет право сама решать, насколько ей необходим малыш, даже если у ребенка велик риск заражения вирусом. Главное, чтобы принятое решение было взвешенным и продуманным.
