Если пропальпировать вертела бедренных костей невозможно из- за избыточного веса, то необходимо попросить беременную подвигать ступней и зафиксировать на бедре движение вертела. Узкий таз при беременности: степени, течение родов

При искривлении позвоночника в стороны (сколиоз) расстояние от искривленного участка позвоночника до отвеса измеряют линейкой (по Ш. Я. Микеладзе).

При осмотре задней поверхности туловища отмечают выстояние остистых отростков позвонков. Линия, соответствующая остистым отросткам, представляется в виде борозды, идущей по средней линии вдоль спины. В крестцовой области эта борозда переходит в углубление, которое постепенно расширяется и принимает форму ромба Михаэлиса (рис. 10).

Рис. 10. Ромб Михаэлиса.

Пунктир - линия, соединяющая его тупые углы, крестик - верхний угол ромба (точка, куда ставится пуговка циркуля при измерении наружной конъюгаты).

Ромб Михаэлиса сверху и снаружи ограничен выступами mm. erectores trunci (seu longissimi dorsi). Оба боковых тупых угла соответствуют задним верхним остям подвздошных костей (spinae posterior superior ossium ilei).

Нижненаружные границы соответствуют нижним краям крестцовой кости, а нижний острый угол - ее верхушке.

Нижненаружные стороны ромба ограничены выступами ягодичных мышц. На поверхности этого ромба можно прощупать остистые отростки V поясничного и I крестцового позвонков. Между этими выступами имеется связка, на которую при измерении наружного прямого размера таза ставят одну из ножек циркуля. Однако остистые отростки не всегда определяются отчетливо даже при резком сгибании туловища кпереди. В таком случае проводят горизонтальную линию на уровне задневерхних остей подвздошных костей, затем приблизительно на 3-4 см (что примерно соответствует ширине двух поперечных пальцев) выше этой линии прощупывают остистые отростки последнего поясничного и I крестцового позвонков и в углубление между ними, т. е. в верхний угол ромба Михаэлиса, ставят ножку циркуля (рис. 14).

Рис. 11. Форма ромба Михаэлиса в норме и при патологии.
а - при нормальном тазе; б - при плоском тазе; в - при кососуженном тазе.

Определение ромба Михаэлиса имеет большое практическое значение при оценке формы таза (рис. 11). Изменение ромба в вертикальном и горизонтальном размере дает представление об определенной форме таза. Идеальным при оценке таза считается ромб, по форме приближающийся к квадрату.

Горизонтально проведенная между задневерхними остями линия разделяет ромб на два треугольника, сложенные своими основаниями. Чем шире крестец, тем больше поперечник ромба; в норме он равен 11 см.

Вертикальная ось ромба (расстояние от надкрестцовой ямки до начала ягодичной складки) в норме равна 11 см; она становится короче, если крестец опущен, что наблюдается при плоскорахитическом тазе.

При нормальном тазе оба треугольника, составляющие ромб Михаэлиса, почти одинаковы, при узком же тазе заметна разница в их размерах. При этом чем резче изменен против нормального таз, тем значительнее уменьшен верхний треугольник.

При плоскорахитическом тазе верхняя точка ромба нередко совпадает с основанием верхнего треугольника. Наряду с уменьшением вертикального размера, может происходить сближение боковых точек ромба по направлению к линии остистых отростков (робертовский таз). При кососуженных тазах боковые точки ромба соответствующим образом смещаются - одна располагается выше, другая - ниже.

После определения ромба Михаэлиса прикладывают руки к гребешкам подвздошных костей, определяют отлогость, расположение их и очертание гребешков. Затем ощупывают вертлуги, обращая внимание на их положение и на уровень - стоят ли они на одном уровне или на разных; значительное выступание вертлугов свойственно рахитическим тазам.

Таз взрослой женщины состоит из четырёх костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика, которые соединены между собой хрящами и связками. В свою очередь, тазовая кость образовалась в результате слияния подвздошной, лобковой и седалищной костей, в возрасте 16 – 18 лет. Женский таз по сравнению с мужским более широкий и объёмный, но менее глубокий. Наличие нормального таза является одним из главных условий нормального течения родов. Различные отклонения в строении таза и его симметричности могут приводить к осложнённому течению беременности и затруднять нормальное прохождение ребёнка по родовому каналу или полностью препятствовать естественным родам.

Измерение таза во время беременности

При постановке женщины на учёт по беременности, а также при поступлении в роддом, врач проводит детальный осмотр и измерение таза. Обращают внимание на форму таза, симметричность расположения анатомических ориентиров (передневерхние и задневерхние ости и гребни подвздошных костей) и крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) .

Ромб Михаэлиса представляет собой площадку, расположенную на задней поверхности крестца. Верхний угол находится в углублении между остистым отросткам 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, а нижний – верхушке крестца. В норме ромб симметричен, а при различных вариантах узкого таза изменяется его форма и размеры поперечного и вертикального диаметров.

Для прогнозирования характера родов наибольшее значение имеет изучение размеров малого таза. Однако, большинство внутренних размеров не доступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры и по ним судят о величине и форме малого таза. Чтобы получить представления о толщине костей женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва ). В среднем он равен 14 см, если значение больше, то можно предположить, что кости таза более массивные, а размер его полостей меньше, чем можно было предположить по данным наружного измерения таза.

Для измерения таза используют специальный инструмент – тазомер. Он имеет форму циркуля со шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. Во время измерения женщина лежит на кушетке с обнажённым животом. Обычно измеряют четыре размера таза:

Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (наиболее выступающие точки на передней поверхности таза). В норме составляет 25 – 26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей, в среднем 28 – 29 см.
Distantia trohanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, этот размер равен 31 – 32 см.

Важно Важное значение имеет соотношение между тремя этими размерами. В норме разница между ними равна 3 см, а уменьшение этого значения указывает на сужение таза.

Conjgata externa , наружная конъюгата, прямой размер таза – расстояние между верхним краем лобкового сочленения и верхним углом крестцового ромба, в норме равна 20 21см. По размеру наружной конъюгаты судят о размере истинной конъюгаты, которая характеризует прямой размер плоскости входа в малый таз, в норме она равна 10 – 11см. При изменениях этого размера может наблюдаться неправильное вставление головки в полость малого таза и, как следствие осложнённое течение родов. Определить размер истинной конъюгаты можно и при влагалищном исследовании женщины путём измерения диагональной конъюгаты, но чаще всего при нормальном размере таза мыс крестца не достижим.

Если при осмотре возникают подозрения на возможное сужение выхода таза, то врач измеряет ещё и размеры данной плоскости:

Прямой размер – расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика, из полученного значения необходимо вычесть 1.5см (примерная толщина тканей) и полученный результат в среднем равен 9.5 см.
Поперечный размер – расстояние между седалищными буграми, в норме он равен 11см.

При кососуженном тазе измеряют косые размеры и сравнивают между собой парные расстояния для выявления асимметрии.

Иногда для определения истинной конъюгаты таза, места расположения головки плода, особенностей её вставления применяют ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза.

По строгим показаниям при необходимости получить дополнительную информацию о состоянии костей таза, их сочленений, наличии деформаций, проводят рентгенологическое исследование таза.

Во время родов в процессе продвижения по родовому каналу ребёнок проходит четыре плоскости малого таза. По расположению швов на головке плода и костным ориентирам таза женщины, врач определяет их взаимное расположение, правильность вставления и скорость продвижения. Это позволяет диагностировать различные нарушения и вовремя изменить тактику родов. Например, при несоответствии размеров головки плода и таза женщины (клинически узкий таз), она не фиксируется в плоскости входа в малый таз и схватки и потуги оказываются не эффективными. И для благоприятного исхода родов для матери и ребёнка необходимо проведение операции Кесарево сечение.

Широкий таз

Широкий таз встречается чаще у рослых крупных женщин и не является патологией. Выявляется при обычном осмотре и измерении таза. Размеры его на 2 – 3 см превышают нормальный таз. Роды при широком тазе протекают нормально, но могут быть стремительными. Сокращается время прохождения ребёнка по родовому каналу, в связи с этим могут наблюдаться разрывы шейки матки, влагалища и промежности.

Узкий таз

В акушерстве различают два понятия – анатомически и клинически узкий таз

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один размер на 1.5 – 2 см ниже нормы. Но бывает так, что и при анатомическом сужении роды протекают нормально, когда ребёнок небольшой и его головка без всяких осложнений проходит через таз матери.

Клинически узкий таз может быть и при нормальных размерах, но если ребёнок крупный, то может быть несоответствие между головкой плода и тазом матери. В этом случае роды через естественные родовые пути могут привести к серьёзным осложнениям состояния матери и плода, поэтому при первых признаках несоответствии рассматривается возможность операции.

Причины развития узкого таза:

Рахит;
Недостаточное питание в детском возрасте;
Детский церебральный паралич;
Полиомиелит;
Врождённые аномалии таза;
Переломы таза;
Опухоли таза;
Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика);
Заболевания и вывих тазобедренных суставов;
Быстрый рост в период полового созревания при избытке андрогенов;
Значительные психоэмоциональные и физические нагрузки в период полового созревания.

Разновидности узкого таза :

Сравнительно часто встречаемые формы

Поперечносуженный таз.
Плоский таз:
Простой плоский таз;
Плоскорахитический таз;
Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
Общеравномерносуженный таз.

Редкие формы:

Кососмещённый и кососуженный таз;
Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов со смещением;
Другие формы таза.

Дополнительно В настоящее время чаще встречаются стёртые формы узкого таза, что представляет значительные трудности в их распознавании.

Беременные с суженным тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации находятся на специальном учёте. В связи с сужением размеров таза, головка плода не может правильно установиться и поэтому часто встречаются неправильные положения плода – поперечные и косые. Тазовое предлежание встречается в три раза чаще, чем у беременных с нормальным тазом. У женщин с узким тазом в последние месяцы беременности за счёт высокого стояния дна матки происходит смещение сердца и ограничивается движение лёгких, поэтому одышка у них более выражена и держится дольше. За 1 – 2 недели до родов беременную направляют в роддом для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При сужении таза I степени и небольших размерах плода и правильном вставлении, роды могут протекать нормально. Однако чаще всего присутствуют какие-либо осложнения (неправильные вставления плода, обвитие пуповины, гипоксия плода, гестоз), и тогда назначают плановую операцию Кесарево сечения.

При естественных родах женщина с узким тазом должна находиться под особым контролем с самого начала родовой деятельности. Если головка плода не прижата ко входу в малый таз, а уже начались, то может быть раннее излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, ручек или ножек плода. Также возможно развитие различных аномалий родовой деятельности. В такой ситуации идут на экстренную операцию.

Боли в тазу при беременности

Во второй половине беременности женщин могут беспокоить боли в тазу различной интенсивности и продолжительности. Причины всегда разные, поэтому очень важно точно и подробно рассказать врачу о своих ощущениях.

Если болят кости таза то, скорее всего, это вызвано недостатком кальция в костной ткани. Боль обычно постоянная, ноющая, не зависит от движения и положения тела. Назначают комплексные препараты кальция и витамина D.

При увеличении размеров матки связки, удерживающие её, начинают натягиваться, что может проявляться болевыми ощущениями при ходьбе и движениях плода. Для профилактики рекомендуется . Под действием пролактина и релаксина происходит набухание и размягчение связок и хрящей таза для облегчения прохождения плода по родовому каналу. В связи с этим к концу беременности окружность таза может увеличиться на 1 – 1.5 см, а после родов, когда гормональный фон вернётся на прежний уровень, все эти изменения проходят. Очень редко встречается чрезмерное набухание лобкового симфиза, что проявляется распирающими болями в области лобка и невозможностью поднять прямую ногу из положения лёжа – это симфизит. Такое состояние может быть и осложнением родов. Лечение зависит от степени расхождения.

При варикозном расширении вен влагалища и половых губ может наблюдаться чувство тяжести распирания, что вызвано застоем крови. При любых проявлениях варикозной болезни необходимо носить компрессионные чулки, или бинтовать ноги эластичными бинтами для профилактики тромбоэмболических осложнений.

В ожидании малыша практически каждая женщина регулярно посещает врача-гинеколога. В один из этих визитов доктор обязательно измеряет размеры таза женщины. Зачем проводятся эти измерения, и что пытается выяснить врач с помощью тазомера и линейки?

Нормальные размеры женского таза

Полостью малого таза принято называть пространство, находящееся между его стенками. Сверху и снизу полость таза ограничена входом и выходом соответственно. Эти условные образования представляют собой плоскости, окруженные костями. Измеряя размеры входа и выхода, а также расстояния между костями таза в определенных точках, доктор может предсказать ход предстоящих родов.

Цифры в медицинской карточке не просто показывают параметры беременной женщины. Зная размеры женского таза, можно предположить течение родового процесса. Именно на основании подобных измерений врач решает, может ли женщина родить ребенка сама или же придется делать операцию. Узкий таз – это патология, при которой самостоятельные роды могут быть весьма затруднены. Вот почему у каждой женщины, встающей на учет, обязательно измеряются размеры малого таза и дается предварительное заключение о том, как пройдут роды.

Все важные параметры женского таза измеряются в четырех плоскостях. При этом в плоскости входа в таз имеет значение прямой, косой и поперечный размеры. В остальных плоскостях измеряются только два основных размера.

Нормальные параметры таза (в сантиметрах)

Плоскости таза	Прямой размер	Поперечный размер	Косой размер
Вход в таз	11	13	12
Широкая часть	12,5	12,5	—
Узкая часть	11	10,5	—
Выход из таза	9,5-11,5	11	—

Измерение размеров женского таза

На практике акушеры измеряют наружные размеры таза – через кожные покровы и мышцы. Выделяют четыре важных параметра:

Distantia spinarum – линия, соединяющая передние верхние ости обеих подвздошных костей (около 26 см).
Distantia cristarum – линия между гребнями (выступающими частями) подвздошных костей (около 29 см).
Distantia trochanterica – линия между вертелами (выступами) обеих бедренных костей (около 32 см).
Conjugata externa (наружная конъюгата) – линия между верхним участком лона и углом крестцового ромба Михаэлиса. В норме ее размер составляет 21 см. По изменениям этого параметра можно вычислить длину истинной коньюгаты.

Кроме размеров малого таза, акушеры обязательно измеряют ромб Михаэлиса . Это особое образование представляет собой едва заметное углубление в области крестца, ограниченное со всех сторон спинными и ягодичными мышцами. Форма ромба может изменяться при различных патологических процессах, в том числе и при искривлении малого таза и позвоночника.

В норме размеры ромба Михаэлиса составляют 11 см в каждом измерении. Допускаются отклонения в 1 см в любую сторону. Ромб должен иметь правильную форму и не перекашиваться на сторону. Любые отклонения от нормы рассматриваются как показатель искривления плоскостей малого таза. При этом естественные роды также оказываются под большим вопросом.

Стоит помнить, что истинные (внутренние) размеры таза практически не доступны для исследования у беременных женщин. Именно поэтому врачи определяют только наружные размеры, и уже по ним вычисляют степень сужения. Для того, чтобы вычислить вероятность отклонений, измеряется индекс Соловьева. Для этого сантиметром измеряется окружность запястья будущей мамы. В норме этот параметр составляет от 12 до 14 см. Если указанный индекс превышает нормальные значения, можно сделать вывод: кости таза весьма массивны, и его полость на самом деле гораздо меньше.

Узкий таз

Об анатомическом сужении полости малого таза говорят в том случае, если один из его параметров меньше указанной нормы на 2 см. Основным индикатором диагностики служит прямой размер. Если этот параметр не достигает 11 см, таз однозначно признается узким.

Существует несколько форм узкого таза:

поперечносуженный;
плоский;
общеравномерносуженный;
кососуженный;
плоскорахитический;
посттравматический.

Последние три формы узкого таза сейчас встречаются крайне редко. В большинстве случаев акушерам приходится иметь дело с поперечным или плоским сужением малого таза. Причины развития этого состояния до конца не изучены. Предполагается, что большое значение имеет характер внутриутробного развития, а также влияние различных повреждающих факторов. Недостаточное поступление питательных веществ и витаминов к плоду во время беременности может спровоцировать формирование узкого таза и других патологий костной и мышечной системы. Как правило, подобные нарушения происходят на сроке до 12 недель беременности и сочетаются с другими болезнями позвоночника, костей и суставов.

После рождения к формированию узкого таза может привести неполноценное питание ребенка, рахит и другие обменные нарушения в организме. Деформации таза могут произойти после некоторых инфекционных заболеваний (туберкулез, полиомиелит). Также причиной узкого таза может быть травма позвоночника или нижних конечностей, перенесенная в детском возрасте.

После 12 лет причиной деформации таза могут быть гормональные перестройки, занятия спортом и тяжелые физические нагрузки. В последнее время акушеры много говорят о формировании так называемого «джинсового» таза, вызванного постоянным ношением подобной одежды. Узкая плотная ткань давит на кости таза, приводя к постепенному их смещению. Теория пока не получила подтверждения, однако полностью исключать такой вариант не стоит.

В настоящий момент практически не встречаются некоторые формы узкого таза. Ушли в прошлое рахитический и кососуженный таз, а также многие другие варианты. Врачи связывают это с улучшением качества жизни и выраженной акселерацией. Возможно, в недалеком будущем появятся новые формы сужения таза, связанные с особенностями современного индустриального мира.

Последствия узкого таза

Анатомический узкий таз – это большая проблема для женщины, желающей родить ребенка. При некоторых формах этой патологии самостоятельные роды просто не возможны. Узкий или смещенный таз не дает малышу пройти положенный путь в родах. Высокий риск травматизма и даже летального исхода заставил акушеров пересмотреть тактику по отношению к женщинам с узким тазом. Теперь многим будущим мамам, страдающим подобной патологией, проводится плановое кесарево сечение на сроке после 37 недель.

В зависимости от выраженности сужения таза выделяют три степени этого состояния. При I степени сужения возможны самостоятельные роды при условии не слишком крупного плода. Но даже в этом случае могут быть различные осложнения в родах:

преждевременное излитие околоплодных вод;
слабость родовой деятельности;
отслойка плаценты;
разрыв связок таза;
разрыв матки;
кровотечение;
гипоксия плода;
травмы новорожденного.

При выраженном сужении таза возникает особое состояние в родах, которого очень боятся акушеры. Речь идет о клинически узком тазе – патологии, при которой малыш не может пройти по родовым путям матери. Большие размеры плода и очень узкий таз матери делают свое дело, и ребенок просто не помещается в отведенное ему пространство. Роды затягиваются, возникает выраженный отек половых органов, формируется опухоль на головке плода. Самостоятельные роды в этом случае невозможны. Спасти женщину и ее ребенка при развитии клинически узкого таза может только экстренное кесарево сечение.

При отслойке плаценты, выпадении петель пуповины или других аномалиях в родах, приводящих к страданию ребенка, также проводится операция кесарево сечение. Если все пройдет гладко и подобных осложнений не наступит, женщина с анатомическим сужением полости таза I степени может благополучно родить сама. При сужении таза II и III степени обязательно проводится плановое кесарево сечение.

Профилактика

Можно ли предотвратить сужение и деформацию таза? Да, но только в том случае, если процесс не начался еще внутриутробно. Рациональное питание, адекватная физическая нагрузка и своевременное лечение инфекционных заболеваний помогут защитить девочку от формирования узкого таза. В дальнейшем следует не забывать о рациональной организации учебы и отдыха, и не загружать подростка больше необходимого. Необходимо также вовремя распознавать и лечить различные гормональные заболевания, способные привести к деформации таза. Все эти меры помогут предотвратить формирование анатомического сужения таза и избавят женщину от проблем во время вынашивания и рождения ребенка.

В период «интересного положения» очень важную роль играют размеры таза, ведь специалист, исходя из них, выбирает тактику родоразрешения. Если таз узкий, то возможно возникновение осложнений во время родов. В некоторых случаях естественные роды вообще не возможны. Единственный способ рождения ребенка (если диагностирован узкий таз при беременности) — кесарево сечение.

Какой же таз врачи считают узким и как они это определяют? Как будет протекать беременность при данном диагнозе? Попробуем найти ответы на все эти вопросы.

Немного из анатомии: женский таз

Каждый человек прекрасно знает такую часть скелета, как таз. Он условно подразделяется на малый и большой. В большом тазе у беременной женщины размещается матка с плодом.

Малый таз представляет собой родовой канал. К отверстию малого таза ребенок располагается головкой вниз на 7-8 месяцах беременности. С началом родов плод входит в малый таз.

Появление малыша на свет — довольно сложный процесс. Плод совершает различные движения в целях приспособления к формам и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.

Затем она поворачивается в левую или правую сторону при вклинивании в тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок, проходя через малый таз, дважды изменяет положение головы.

Стоит отметить, что головка — самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:

сократительные движения мускулатуры матки, которые проталкивают ребенка вперед;
подвижность костей черепа плода, окончательно не сросшихся и способных немного смещаться и тем самым приспосабливаться к размерам прохода;
легкое раздвижение костей малого таза.

Размеры данной части скелета у каждой женщины различны. У кого-то таз может оказаться нормальным, у кого-то — узким, а у кого-то — широким. Узкая разновидность — серьезная проблема для беременных женщин, так как процесс появления ребенка на свет в данном случае непрост.

Из-за такой анатомической особенности роды могут пройти с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще всего рожают не естественным путем, а благодаря кесареву сечению.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин. Особенность анатомического отклонения состоит в том, что головка плода во время родов может не пройти через тазовое кольцо. Естественные роды возможны только в том случае, если ребенок очень маленький.

Узкий таз может быть следствием воздействия определенных причин на организм человека в детстве: частых инфекционных заболеваний, неполноценного питания, недостатка витаминов, гормональных нарушений во время полового созревания. Таз может деформироваться из-за повреждения костей при полиомиелите, рахите, туберкулезе.

Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности:

плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза);
поперечносуженный таз;
общеравномерно суженный таз.

К редко встречающимся формам относят:

кососуженный и кососмещенный таз;
таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей;
прочие формы.

Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза:

истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см — 1 степень;
истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см — 2 степень;
истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см — 3 степень;
истинная конъюгата меньше 5 см — 4 степень.

Если у женщины диагностирована 1 степень сужения, то естественные роды вполне возможны. Они допускаются при определенных условиях и при 2 степени сужения таза. Остальные разновидности всегда являются . Попытки родить самостоятельно исключены.

Клинически узкий таз при беременности

Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем.

К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.

В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.

Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.

Как определить узкий таз у беременной?

Узкий таз у беременной должен быть диагностирован задолго до родов. Женщин с выраженным сужением за 2 недели до предполагаемой даты родов планово госпитализируют в родильное отделение, чтобы избежать возникновения возможных осложнений.

Как определить узкий таз? Параметры этой части скелета выясняет врач-гинеколог на первом осмотре при постановке на учет в женской консультации. Он использует для этого специальный инструмент — тазомер . Он похож на циркуль и снабжен сантиметровой шкалой. Тазомер предназначен для определения наружных размеров таза, длины плода, размера его головы.

Подозрение на узкий таз может возникнуть до осмотра. Как правило, у женщин с такой анатомической особенностью можно заметить мужское телосложение, невысокий рост, небольшой размер стопы, короткие пальцы. Могут проявляться ортопедические заболевания (сколиоз, хромота и пр.).

Как же проходит осмотр женщины врачом-гинекологом? В первую очередь специалист обращает внимание на ромб Михаэлиса, расположенный в пояснично-крестцовой области. Ямки над копчиком и по бокам являются его углами. Продольный размер в норме составляет около 11 см, а поперечный — 10 см. Параметры ромба, которые меньше нормальных значений, и его асимметрия говорят о неправильном строении женского таза.

Врач-гинеколог, используя тазомер, определяет следующие параметры:

расстояние между подвздошными гребнями. Нормальное значение — больше 28 см;
расстояние между передними остями подвздошных костей (межостный размер). Норма параметра — больше 25 см;
расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нормальное значение — 30 см;
расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (наружная конъюгата). Норма параметра — больше 20 см;
расстояние между лобковым сочленением и мысом крестцовой кости. Акушеры именуют данный параметр истинной конъюгатой. Его значение определяется при влагалищном обследовании. В норме врач-гинеколог не может достать мыс крестцовой кости.

Некоторые женщины имеют массивные кости . Из-за этого таз может оказаться узким даже несмотря на то, что все его параметры не отклоняются от нормальных значений. Для оценки толщины костей используется индекс Соловьева — измеряется окружность запястья. В норме она должна быть не больше 14 см. Таз беременной женщины может оказаться узким в том случае, если окружность запястья составляет более 14 см.

Оценка размеров узкого таза может быть произведена также во время ультразвукового обследования (УЗИ). В очень редких случаях производится рентгенопельвиометрия. Данное исследование нежелательно для плода.

Врач назначает его только при наличии строгих показаний, к которым можно отнести следующие:

возраст беременной женщины от 30 лет (при условии, что беременность у нее первая);
высокий риск перинатальной патологии:
неблагоприятный исход родов в прошлом (мертворождение, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, слабость родовой деятельности);
эндокринная патология (аденома гипофиза, гиперпролактинемия, гиперандрогения);
невынашивание и бесплодие в анамнезе;
сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
подозрения на анатомические изменения таза — перенесенные полиомиелит и рахит, врожденные вывихи тазобедренных суставов, сужение наружных размеров таза, наличие травматических повреждений в анамнезе;
подозрение на диспропорцию между головкой плода и тазом женщины.

Рентгенопельвиометрию проводят, используя малодозную цифровую рентгенографическую установку.

Все вышеизложенное имеет отношение к диагностированию анатомически узкого таза. Как же врач выявляет клиническую разновидность? Данный диагноз ставится специалистом во время родов.

Акушер может заметить, что головка ребеночка не опускается в полость малого таза, несмотря на то что схватки сильные, родовая деятельность хорошая и открытие шейки матки полное.

Врачи знают конкретные признаки, помогающие выявить отсутствие продвижения головки плода. При диагностировании клинической разновидности узкого таза проводят экстренное кесарево сечение.

Протекание беременности при узком тазе

Узкий таз во время беременности приводит к формированию неправильных положений плода. Довольно часто встречается тазовое предлежание. Также могут быть диагностированы косые и поперечные предлежания плода.

В последнем триместре женщина в положении может заметить некоторые особенности. Например, из-за узкого таза головка ребенка не прижимается к входу в малый таз. Это приводит к появлению одышки у женщины. У первородящих с узким тазом живот имеет особую форму — остроконечную. У повторнородящих женщин живот выглядит отвисшим, так как передняя брюшная стенка слабая.

Роды при узком тазе

Беременная женщина при выявлении узкого таза на этапе постановки на учет в женской консультации наблюдается по-особому, ведь возможны осложнения. Своевременное обнаружение неправильного положения ребенка, предупреждение перенашивания, госпитализация в родильное отделение на 37-38 неделях играют важную роль в профилактике возникновения осложнений во время родов.

Узкий таз при родах — серьезная проблема для акушеров-гинекологов, ведь не так легко решить, можно ли беременной женщине рожать естественным путем.

В решении данного вопроса учитывается множество факторов:

размеры таза;
наличие / отсутствие какой-либо патологии беременности;
возраст представительницы прекрасного пола;
наличие / отсутствие в прошлом бесплодия.

Врачи определяют тактику родов, исходя из степени сужения таза. Например, самостоятельные роды возможны в том случае, если плод имеет небольшие размеры, его предлежание правильно и сужение таза является незначительным.

При анатомической разновидности узкого таза может произойти преждевременное излитие околоплодных вод . Возможно выпадение пуповины или частей тела плода (ручки или ножки). Из-за раннего излития околоплодных вод происходит замедление процесса раскрытия шейки матки.

Также в полость матки могут проникнуть инфекции. Они являются причинами возникновения эндометрита (воспаления внутренней оболочки матки), плацентита (воспаления плаценты), инфицирования плода. Как правило, схватки на таком фоне являются очень болезненными. Первый период родов затягивается по продолжительности.

При узком тазе нередко наблюдается аномалия родовых сил , сократительной активности мышц матки. Во время родов отмечаются редкие и слабые схватки. Процесс появления ребенка на свет очень затягивается, а роженица утомляется.

Для второго периода родов характерно развитие вторичной слабости родовой деятельности . Имеются трудности в продвижении головы плода. На таком фоне отмечаются интенсивные болевые ощущения, усталость роженицы. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к раздражению рецепторов шейки матки, нижнего сегмента данного органа.

Период прохождения ребенка по родовым путям долгий. При наличии выраженных препятствий для рождения малыша может возникнуть бурная родовая деятельность, чрезмерное перерастяжение мочевого пузыря, прямой кишки, уретры.

Со стороны будущей матери клинически узкий таз является относительным условием к кесареву сечению, но со стороны плода он считается абсолютным условием, так как есть угроза развития тяжелых последствий и гибели ребенка.

Довольно часто у беременных женщин, у которых диагностирован клинически узкий таз, происходит несвоевременное излитие околоплодных вод. Головка ребенка длительное время стоит в одной плоскости.

Это приводит к слабости родовой деятельности, образованию кишечно-половых и мочеполовых свищей, травмированию родовых путей. Нередки черепно-мозговые травмы плода. Угроза осложнений приводит к завершению родов оперативным путем.

Кесарево сечение при узком тазе: показания

Показания к операции при узком тазе можно разделить на 2 группы: абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относят:

узкий таз 3 и 4 степени;
выраженные деформации таза;
повреждение сочленений и костей таза в предыдущих родах;
костные опухоли малого таза.

Во всех вышеперечисленных случаях естественные роды невозможны. Ребенок может появиться на свет исключительно благодаря кесареву сечению. Оно проводится планово до момента начала родов или с возникновением первых схваток.

К относительным показаниям к кесареву сечению можно отнести:

узкий таз 1 степени в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами:
крупным плодом;
тазовым предлежанием;
перенашиванием беременности;
гипоксией плода;
рубцом на матке, возникшем в прошлом при кесаревом сечении;
аномалиями половых органов и др.
узкий таз 2 степени.

При наличии относительных факторов самостоятельные роды могут быть разрешены. Если во время родового процесса состояние беременной женщины ухудшится, возникнет угроза жизни матери и плоду, то врачи выполнят кесарево сечение.

В заключение стоит отметить, что узкий таз и кесарево сечение — это не обязательное сочетание. Не пугайтесь, если у вас диагностировали узкий таз. Найдите себе врача, которому сможете довериться, и тогда роды пройдут без проблем.

Мне нравится!

Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.

Понятие «узкий таз»

В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.

В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:

клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);

анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.

Причины

Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:

тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;

частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;

нейроэндокринные патологии;

позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.

Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:

вывихи тазобедренных суставов;

избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;

нарушенный минеральный обмен;

занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);

психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;

акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);

повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;

опухоли и экзостозы таза;

полиомиелит;

наследственность и особенности конституции;

детский церебральный паралич;

искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);

переломы тазовых костей;

костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;

отставание полового развития;

инфантилизм, как половой, так и общий.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:

передлежание тазовым концом;

атрезия (сужение) влагалища;

новообразования яичников и матки;

патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);

неправильное положение плода;

затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);

крупный вес и размеры плода;

анатомическое сужение таза.

Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.

Узкий таз: разновидности

Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.

Антропоидный таз

Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.

Платипелоидный таз

По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза по Крассовскому:

Формы, встречающиеся часто:

поперечно суженный таз (Робертовский);

обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;

плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:

таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;

плоскорахитический;

простой плоский (Девентровский).

Формы, встречающиеся редко:

деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;

кососуженный и кососмещенный;

другие формы:

ассимиляционный;

остеомалятический;

спондилолистетическая форма;

кифотическая форма;

воронкообразный;

общесуженный плоский.

Степени сужения

Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:

по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:

первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;

вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;

третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;

четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.

по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:

первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;

вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;

третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.

по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):

первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;

вторая степень – диаметр менее 11,5 см.

Размеры анатомически суженного таза различных форм

Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах

	Форма таза
	Простой плоский	плоскорахитический		поперечносуженный	нормальный
наружные					25/26-28/29-30/31
Наружная конъюгата
Диагональная конъюгата
Истинная конъюгата
Ромб Михаэлиса
Вертикальная диагональ
Горизонтальная диагональ
Плоскость входа
Боковая конъюгата
Поперечный

Дифференциальный критерий	Уменьшение прямых размеров во всех плоскостях	Снижение прямого размера плоскости входа в малый таз	Равномерное снижение параметров (всех) на 1,5 см	Укорочение поперечных размеров	Отсутствуют

Диагностика

Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.

Анамнез

Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:

имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;

по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;

как протекали предыдущие роды.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.

Оценка: силуэта, телосложения, походки

Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.

Оценка формы живота

Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.

Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.

Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.

Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:

по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;

внизу – верхушки крестцовой кости;

вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.

Пальпация таза

Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.

Влагалищное исследование

Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.

Измерение таза

Основные измерения:

измеряется матка для определения примерного веса плода;

устанавливается высота лонного сочленения;

определяется лонный угол (норма 90 градусов);

измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;

индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;

измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;

наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;

Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;

Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;

Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.

Дополнительные измерения:

при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;

измеряют выход таза;

измеряют угол наклона таза.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.

УЗИ

Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.

Методика расчета истинной конъюгаты

С этой целью используют такие методы:

по ультразвуковому исследованию таза;

по данным рентгенопельвиометрии;

по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);

от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);

от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).

Особенности течения беременности

В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:

высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;

довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;

значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;

повышается риск развития преждевременных родов;

формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.

Ведение беременности

Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).

Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.

Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:

3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);

сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;

рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;

сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.

Беременность и боль в костях таза

Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:

Недостаток кальция

Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.

Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок

Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.

Течение родов

Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.

Осложнения в родах при наличии узкого таза

Первый период

Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:

кислородное голодание плода;

выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;

раннее излитие околоплодных вод;

слабость родовых сил (в 10-38% случаев).

Второй период

Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:

повреждение нервных сплетений таза;

повреждение лонного сочленения;

некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;

родовая травма;

угроза разрыва матки;

внутриутробная гипоксия;

развитие вторичной слабости родовых сил.

Третий период

В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.

Ведение родов

Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:

плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;

проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;

профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;

определение признаков наличия клинического несоответствия;

профилактика инфекционных осложнений;

предупреждение внутриутробного голодания ребенка;

профилактика развития слабости родовых сил;

постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).

В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.

Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).

В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.

Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.

Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.

Диспропорции таза роженицы и головки ребенка

Возникновению клинически узкого таза способствуют:

аномальные формы узкого таза;

большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;

неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;

крупный плод и незначительное сужение таза.

В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:

у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);

в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;

оценке конфигурации головки ребенка;

в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.

Признаки наличия клинически узкого таза:

преждевременное и раннее излитие вод;

значительная конфигурация головки;

затяжное течение 1 периода;

возникновение клиники угрозы разрыва матки;

положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;

симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);

возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;

головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;

нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.

Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).

Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.

Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:

Первая степень, или относительно несоответствие.

Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.

Вторая степень, или значительное несоответствие.

Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.

Третья степень, или абсолютное несоответствие.

Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.

Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.

Пример из практики

В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.

В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.

По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.

Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.

Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.

Total: 0
Вконтакте0
Google+0
ОК0
Facebook0